Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Спленэктомии после пересадки печени у детей эффективна в плане предупреждения лейкопении, которая может развиваться в результате примене ния азатиоприна, используемого дли подавления реакции отторжения."*
ПОСТСПЛЕНЭКТОМИЧЕСКИЙ СЕПСИС
То, что селезенка «вынесла» груз эволюции, практически не изменившись в своем строении по сравнению с тем, что она из себя представляла у при митивных рыб, говорит о ее большой значимости для выживании организма. Со времени появления в 1952 голу первого клинического наблюденияп опубликовано много работ, подтверждающих увеличение частоты тяжелых инфекционных заболеваний после спленэктомии, производимой по любому поводу и в любом возрасте. Эпизоды развития сепсиса связаны с постсплснэктомическим наслоением инфекции (ПСНИ).'’’7,11
Благодаря своеобразному анатомическому и сосу-днето-циркуляторному строению, селезенка выполняет важную фагоцитарную функцию, удаляя из кровеносного русла некоторые вещества, коллоиды
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 231
и бактерии. У грудных и маленьких детей наиболее часто бактериемия связана с пневмококком. Селезенка является первичным объектом, где лроисхотит «очищение» крови при бактериемии у молодых или неиммупизированных пациентов. Спленэктомия приводит к возникновению различных иммунных нарушений, включая ослабление образования антител в ответ на внутривенную иммунизацию некоторыми антигенами,8' недостаточность фагоцитоз активизирующего пептида (tuftsin),*1 н а также снижение в сыворотке уровня иммуноглобулина М (IgM),84^ пропердина ** и оп-сонинов.57’88 Хотя в эксперименте на животных установлено, что достаточно 25% селезеночной ткани, чтобы обеспечить организму адскваїную антибактериальную защиту, однако у человека это положение пока не нашло убедительных подтверждений.”
Степень риска развития постспленэктомической иифекции зависит от возраста пациента и характера заболевания. Наибольший риск отмечается у грудных детей. Опасность развития инфекции медленно снижается по мере взросления ребенка, но никогда не исчезает полнистью. Около 80% случаев ПСНИ возникает в течение первых двух лет поспс спленэктомии. У детей в возрасте до 4 лет частота развития сепсиса о два раза выше, чем в других возрастных группах. Чем бо лее серьезное заболевание привело к поражению селезепки, тем выше риск развития тяжелой инфекции. У нормальных здоровых детей такие, тяжелые заболевания как менингит и септицемия развиваются менее, чем у 1% детей,90 в то время как у пациентов с асп.пенией заболеваемость сепсисом колеблется, в зависимости от причины, послужившей показанием к спленэктомии, от 1,5 до 80% (в среднем 6%) Самый низкий показатель частоты развития сепсиса отмечается после спленэктомии при травме, самый высокий — при талас-семии, все другие заболевания «распределяются» между этими двумя «крайностями». Какое 6м заболевание ни послужило понодом для спленэктомии, риск развития сепсиса после операции увеличивается во много раз Летальность при сепсисе у таких пациентов достигает 11%, в среднем составляя 3%.
ПСНИ начинается внезапно, остро с тошноты, рвоты, затем появляется спутанность сознания.
быстро развиваются судороги, шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, кома и у S0—75% детей при такой картине в течение нескольких часов наступает смерть. При посмертном исследовании часто выявляются кровоизлияния в коре надпочечников (.синдром Уотерхауза-Фридериксена). Возбудителем подобной тяжелой инфекции в 50% наблюдений бывает пневмококк, кроме того, моїут быть и менингококк, Escherichia coli, Н. influenzae. Staphylococcus и Streptococcus.
Предупредить возникновение инфекции очень просто — не производить спленэктомию. Однако если спленэктомия все же абсолютно показана, то снизить до минимума частоту' развития и легальность от постснленэктомической инфекции можно с помощью ряда профилактических мероприятий. За несколько недель до планируемой спленэктомии необходимо провести иммунизацию поливалентным пневмококковым антигеном (можно также II. influenzae и менингококковым), поскольку ответ на иммунизацию у больных с непленией ослаблен. Эта иммунизация у детей первых двух лет жизни может быть не столь эффективна, как у пациентов более старшего возраста. Вакцина воздействует только на 80% пневмококков и обеспечивает защиту организма в течение 4—5 лет, поэтому в настоящее время рекомендуется в дальнейшем проводить ревакцинацию.11' 1 Поскольку все же вакцинация не гарантирует абсолютную защиту от инфекции, многими настоятельно рекомендуется параллельное назначение антибиотиков (пенициллин) на несколько лет и даже па неопределенный срок." Другие исследователи предлагают для защиты от Н. influenzae применять ампициллин, особенно у детей в возрасте до 10 лет.*5 Поскольку считается, что в большинстве случаев сепсиса, связанного с гиноспленией, летальные исходы могут быть предотвращены, то при возникновении у больного эпизодов подъема температуры до высоких цифр необходимо немедленно начинать активное лечение Родители спленэктомированных детей должны быть предупреждены о необходимости экстренно обращаться к врачу при повышении температуры у ребенка, чтобы можно было квалифицированно и срочно разобраться в причинах гипертермии и начать лечение как можно более быстро.
