Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
Гипофосфатемия
Гипофосфатемия (сывороточный фосфор <1,7 мэкв/л) может быть результатом временного перехода его в клетку, увеличения потерь с мочой, снижения абсорбции в ЖКТ или повышенного потребления клетками (см. “Анамнез и факторы риска” на с. 131). Тяжелый дефицит фосфора отмечается при алкоголизме, особенно в период острой абстиненции, как результат недостаточного поступления с пищей; при рвоте и диарее, гипервентиляции, приеме связывающих фосфор антацидов и повышенных потерях его с мочой. Комбинация факторов может привести к гипофосфа-темии при диабетическом кетоацидозе (ДКА). При ДКА отмечаются значительные потери фосфора с мочой вторично из-за вызываемого глюкозой осмотического диуреза. Развивающаяся при этом гипофосфатемия “маскируется” перемещением фосфора из клетки в результате повышения тканевого катаболизма (клеточный распад). Когда кетоацидоз лечат введением глюкозы, инсулина и жидкости, отмечается выраженный переход фосфора внутрь клетки, и имеющийся его дефицит становится явным. (Более детальная информация о кетоацидозе при диабете содержится в гл. 20.)
Диагностика гипофосфатемии
1. Клинические проявления: у больных могут наблюдаться острое развитие симптомов, обусловленное внезапным снижением уровня фосфора в сыворотке, или же постепенное — вследствие хронического дефицита фосфора. Большинство симптомов развиваются вторично из-за снижения содержания АТФ и 2,3-ДФГ.
• Острые: спутанность сознания, судороги, кома, боль в груди из-за плохой оксигенации миокарда, мышечные боли, повы-
Гйпофосфатемия
131
шенная чувствительность к инфекциям, онемение и покалывание в кончиках пальцев и крайней плоти полового члена и дис-координация.
• Хронические: ухудшение памяти, летаргия и боли в костях.
2. Физикальное обследование:
• Острые: снижение силы, проявляющееся тем, что больному трудно говорить, слабостью дыхательных мышц, слабым пожатием руки. Гипоксемия может вызывать повышение частоты дыхания (ЧД) и дыхательный алкалоз (вторичный по отношению к гипервентиляции). Заметим, что придыхательном алкалозе фосфор перемещается внутрь клетки, усиливая существующую гипофосфатемию.
• Хронические: могут отмечаться гематомы и кровотечения вследствие дисфункции тромбоцитов, летаргия, слабость, туго-подвижность суставов, артралгия, остеомаляция, цианоз и псевдопереломы.
3. Гемодинамические параметры: у больных с выраженным снижением уровня фосфора отмечаются уменьшение сократительной способности миокарда, включая повышение давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), уменьшение сердечного выброса (СВ) и снижение артериального давления (АД) со слабой реакцией на прессорные препараты.
4. Анамнез и факторы риска:
• Внутриклеточное перемещение: пищевая нагрузка углеводами, дыхательный алкалоз (см. гл. 14), восстановление функции ЖКТ (обычно связано с полным парентеральным питанием), терапия андрогенами, восстановление после ожогов.
• Повышенное использование фосфора из-за ускорения заживления тканей: полное парентеральное питание с неадекватным введением фосфора, выздоровление после белково-калорийной недостаточности.
• Повышенные потери с почками: гипомагниемия (см. гл. 11), гипокалиемия, гиперпаратиреоз, использование тиазидных диуретиков, семейный гипофосфатемический рахит и синдром Фанкони.
• Сниженная абсорбция из ЖКТ или повышенные потери из кишечника: использование фосфорсвязывающих антацидов (например антацидов с гидроксидом алюминия, таких как амфо-гель, альтернагель), рвота и диарея, синдромы мальабсорбции, такие как дефицит витамина D.
• Смешанные причины: алкоголизм, ДКА (с лечением) и тяжелые ожоги.,
132
Глава 10. Нарушения баланса фосфора
Диагностические тесты
1. Сывороточный фосфор менее 1,7 мэкв/л (25 мг/л).
• Умеренная гипофосфатемия: от 10 до 25 мг/л.
* Тяжелая гипофосфатемия: менее 10 мг/л.
2. Уровень паратгормона будет повышен при гиперпаратиреозе.
3. Концентрация магния в сыворотке может быть снижена из-за повышения экскреции магния при гипофосфатемии.
4. Активность щелочной фосфатазы повышается с увеличением активности остеобластов.
5. Рентгенограмма: можно обнаружить изменения скелета — остеомаляцию и признаки рахита.
Комплексное лечение
1. Идентификация и устранение причины: например, следует избегать использования фосфорсвязывающих антацидов (алюминия, магниевых или кальциевых гелей или антацидов).
2. Добавление фосфора в пищу: легкую гипофосфатемию можно вылечить, увеличив прием богатой фосфором пищи (см. табл. ниже). При умеренной степени используют пероральные пищевые добавки, такие как Neutra Phos (натрия и калия фосфат) или Phospho—Soda (натрия фосфат). Фосфат натрия или калия вводят внутривенно только при тяжелой гипофосфатемии и при не-функционирующем ЖКТ.
Продукты, богатые фосфором
Мясо, внутренние органы (мозги, печень, почки)
Рыба
Птица
Молоко и молочные продукты (сыр, мороженое, творог)
Цельное зерно (овес, отруби, ячмень)
Семечки (дыни, подсолнечника, кунжут)
