Динамическая психиатрия - Гюнтер А.
Скачать (прямая ссылка):
В представленном здесь случае это повторение было успешным. Оно принесло в Здесь и Сейчас терапевтической ситуации наиболее раннее воспоминание пациентки о ее матери, которое она могла рассказать лишь по окончании терапии. Она вспомнила, что мать склонилась с угрозой над ее кроватью и что ей было очень страшно, что мать может удушить ее как сестру, которая умерла в кровати матери при загадочных обстоятельствах. В воспроизведении этой ситуа ии страха в описанном психотическом эпизоде па иентка смогла испытать измененный опыт. Демон (мать) мог ее задушить, кастрировать и убить, но он не делает этого. В этом опыте “emotional correction” Alexander (1952) видел поворотный пункт терапевтической работы.
Очевидно, что прямое терапевтическое вмешательство, необходимое в описанной ситуации, предполагает предварительное развитие терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту постепенное раскрытие своих парализованных функ ий Я. При этом именно при архаических нарушениях Я психотической реакции важно гибко и подвижно сформировать терапевтическую ситуацию. Терапия должна быть приспособлена к спе ифическим потребностям и конфликтам па иента, а не наоборот, когда па иент подвергается ритуализированной терапии.
Резюме
В описании этого одного случая терапии я пытался показать, как в рамках амбулаторно проводившейся аналитической психотерапии шизофренно реагирующей па иентки возникала необходимость аналитической терапии средой, о чем я буду говорить в дальнейшем.
В этом случае расширить терапевтическую ситуацию до терапевтической среды помогли картины па иентки, способствуя прогрессивному освоению ее конструктивных функ ий Я, среды, которой я придал надежные рамки для переживания ее архаических страхов.
Сны, которые па иентка принесла вслед за картинами на сеансы, могли на более высоком уровне и более дифферен ированно показать и интегрировать интрапсихические параметры терапевтического про есса и, наконе , к кон у терапии па иентка смогла в широкой попытке реконструк ии написать о своей жизни. В письме, которое она написала терапевту незадолго до окончания терапии, она говорила: “Я охотно испытала очень редкое и драго енное переживание... Это как заново родиться, начала, немного надежды и немного
уверенности”.
Резюмируя, можно сказать, что психотерапия шизофренно реагирующих па иентов может пониматься как восполняющее развитие Я пациентов с помощью “Facilitating environment”, которое может перехватить сильные симбиотические потребности па иента, раздробить и нейтрализовать сильные деструктивные тенден ии. Не отсутствие переноса затрудняет психотерапевтическое лечение шизофренной реак ии или делает его невозможным, а суженные и ригидные формы терапии препятствуют развитию позитивных и конструктивных моментов психоза переноса и могут привести в движение парализующие формы психотической защиты.
4. ДЕПРЕССИЯ
В последние два десятилетия я постоянно убеждался в своей клинической работе в том, что в центре депрессивного феномена стоит страх перед собственной идентичностью. Депрессия представляет так сказать, рефлекс, когда животное притворяется мертвым, она - мертвая жизнь с отказом от самореализа ии и идентичности. Поразительным образом дальнейший анализ постоянно выявлял глубочайшей основой этого нар исстическое ядро личности, т. е. патологический нар изм, который я описал как третичный нар изм. Патологический нар изм поддерживает паралич побуждений при депрессии, чтобы сводной стороны избежать нар исстического шока, который влечет за собой сужающая различные сферы жизни идентичность, а с другой - не подвергнуться критике своих действий, также из страха перед нар исстическим шоком.
У более чем 1000 студентов я смог установить в последние годы в связи с депрессией корень интеллектуальной заторможенности в работе. Описываемый ниже клинический случай иллюстрирует известную психоаналитическую модель заболевания сверх-Я и тяжелое нарушение объектных отношений, а также неспособность к любви вплоть до самоубийства.
Кроме этого, следует считать центральной причиной нарушенный нарцизм и проблему идентичности. Самоубийство было в этом случае последним следствием нар исстической защиты, а именно умереть молодым и красивым, любимым и обожаемым многими и избежать принуждения сужающей идентичности и связанного с этим нарцисстического шока.
Несмотря на то, что “маниакально-депрессивное помешательство” (Kraepelin, 1896) не достигло того резонанса в исследованиях и дискуссиях, который принадлежал шизофрении, изучение генеза и динамики депрессии оказалось чрезвычайно плодотворным для развития динамической психиатрии и психоаналитической теории.
Именно при изучении депрессивных заболеваний были впервые применены психоаналитические методы лечения т. н. душевнобольных. Уже Abraham (1911) сообщил о психоаналитическом лечении депрессивных психотических пациентов. С другой стороны изучение депрессии дало важный импульс для развития психоаналитической психологии Я.
Karl Abraham (1911, 1916, 1924) подчеркивал в своих работах прежде всего неосознанную деструктивную амбивалентность и нарушенную оральность в депрессивном психозе. Психодинамика неосознанной враждебности депрессивного больного понималась им в соответствии с формулой паранойи. Freud (1911): “Я не могу любить людей, я должен их ненавидеть”. Это представление отражается и проецируется на окружающий мир: “Люди ненавидят меня... из-за моих врожденных недостатков... Поэтому я депримирован” (Abraham, 1911). Он объяснял позднее эту динамику нарушением развития в преэдипальном периоде, предполагая, что заданные коститу ионально слишком сильные оральные потребности должны вести к чрезмерным переживаниям фрустра ии, которые предопределяют реактивную фиксацию развития либидо (Abraham, 1924). Freud (1924) сделал в своей ставшей классической работе “Печаль и меланхолия” попытку “объяснить сущность меланхолии сравнением ее с нормальным аффектом печали”.
