Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.
Скачать (прямая ссылка):
Лучше всего, если в ходе клинических испытаний ни больные, ни исследователи не знают, кто относится к экспериментальной группе, а кто - к контрольной. Такой Двойной слепой контроль помогает обеспечить объективную оценку результатов, избежать проявления эффекта плацебо. Тщательное наблюдение ограничивает количество неучтенных случаев, которые появляются из-за плохих исходов. Однако, несмотря на все эти меры, успех клинических испытаний отнюдь не гарантирован, поэтому считать их панацеей от любых бед, возникающих при оценке эффективности лечения, нельзя. Даже хорошо спланированные и безупречно проведенные клинические испытания имеют следующие недостатки:
- отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным;
- возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена.
Неслучайный отбор больных
Отбор больных для клинических испытаний никогда не бывает абсолютно случайным'. Обычно к исследованиям привлекают тех больных, которые настроены на сотрудничество и послушно выполняют все, что от них требуется, не страдают другими болезнями и не принимают лекарственных средств, способных повлиять на результат лечения и осложнить его оценку. Определенные категории больных обычно вообще не включаются в клинические испытания. К ним относятся дети, беременные женщины и пожилые люди, а также те, чьи индивидуальные особенности могут отразиться на результатах лечения'. Правильно говорить, что в клинических испытаниях определяют не эффективность, а действенность лечебного метода: действенность - это вероятность положительного результата в экспериментальных условиях, тогда как эффективность - в клинической практике.
' На языке статистики по означаете выборка лс представительна для генеральной совокупности. Рассматриваемое ограничение - главная помеха для экстраполяции полученных данных на всю популяцию, т.е. на всех больных, страдающих панной болезнью.
“Женщины в целом вообще реже попадают в клинические испытания, чем мужчины. Между тем, помимо специфически женских болезней (являющихся предметом изучения акушерства и гинекологии) и тех, что встречаются почти исключительно у женщин (например рак молочной железы), структура заболеваемости и смертности мужчин и женщин неодинакова. Одни и те же болезни, часто по невыясненным причинам, по-разному протекают у мужчин и женщин.
Отдаленные результаты лечения
В ходе клинических испытаний больные находятся под наблюдением в течение ограниченного и часто довольно короткого периода времени. Поэтому от таких испытаний нельзя ожидать точной оценки отдаленных результатов лечения.
В частности, ориентируясь на результаты клинических испытаний, даже прекрасно спланированных, трудно предугадать эффекты типа постепенного привыкания к лекарственному препарату.
Когда лечению подвергается большое количество людей, со временем могут проявляться эффекты, которые не поддаются прогнозированию, поскольку лечение само по себе меняет существующие в популяции условия. Например, разработка эффективного метода лечения венерической болезни способна на практике привести к повышению заболеваемости, поскольку уменьшает страх перед болезнью и в меньшей степени заставляет заботиться о ее предупреждении'.
' Как будет показано ниже, оценить риск побочных эффектов в ходе клинических испытаний еще труднее. J7wum. шт.
Возможность ошибок при экстраполяции данных, полученных в клинических испытаниях, не должна пугать врача. Медицина невозможна без экстраполяции за пределы известного. Однако осознание возможности ошибок помогает сохранять аналитический подход и гибкость мышления.
Клинические испытания не могут ответить на все вопросы, встающие перед врачом в его практической работе. Если читать между строк рекомендаций экспертов, то видно, что даже в них отнюдь не игнорируется врачебный опыт. В таких рекомендациях редко встречается слово следует и гораздо чаще - рекомендуется, допустимо. Если сказано, что какой-либо метод рекомендуют в некоторых случаях или по клиническим показаниям, это нужно понимать как точного ответа нет; полагайтесь на собственную оценку ситуации. Как же развить у себя необходимые для этого навыки? Тщательное наблюдение за ходом лечения и осмысление этого опыта - обязательный компонент превращения начинающего врача в искушенного профессионала.
ВРАЧЕБНЫЙ ОПЫТ
Врачебный опыт позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Кроме того, говоря о пользе этого опыта, можно утверждать, что он формирует клиническое мышление. Опытный врач - это тот, кто видел и хорошее, и плохое: хорошие и плохие исходы болезни, осложненные и неосложненные операции, обычные и редкие побочные эффекты, и потому обладает способностью реалистично оценивать ситуацию. Считается, что опыт учит врача тому, как избежать неудач и как повысить шансы на успех, - он учит работать.
Врачебный опыт дает необходимую основу при выборе метода лечения. Однако прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным, наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэр Уильям Ослер писал: Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями [4].
