Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.
Скачать (прямая ссылка):
*Понятие экономия затрат усугубляется также в более широком смысле и означал сокращение стоимости лечения без учета изменения сто эффективнее ли. Оценивая приведенную рентабельностью экономисты иногда используют коэффициент эффективности, характеризующий прирост расходов, необходимый для достижения дополнительной продолжительности сохраненной нормальной жизни. Прим. мм.
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Все врачи, наверное, согласятся с утверждением, что есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить [5}. В последние годы болезни, вызванные медицинским вмешательством, так называемые ятрогенные болезни, стали одной из главных причин госпитализации. По данным по крайней мере одного исследования, они оказались первыми в списке причин госпитализации, поддающихся предупреждению и устранению [6].
Выбор тактики лечения требует не только оценки эффективности и рентабельности различных лечебных методов; следует оценивать и их безопасность, а затем сравнивать потенциальную пользу с возможным риском.
Риск лечения характеризуется двумя факторами:
- вероятностью побочных эффектов;
- выраженностью побочных эффектов.
Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок.
ВЕРОЯТНОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия. Побочное действие некоторых лекарственных средств так тесно связано с механизмом их лечебного воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин' в терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ это естественный и неизбежный результат их лечебного воздействия. Тиазидные диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а спиронолактон" и триамтерен - его повышение.
Если терапевтическая и токсическая концентрация препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять систематической оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Дигоксин и литий - примеры лекарственных средств, даже небольшое превышение обычной дозы которых чревато побочными эффектами. Некоторые препараты, например фенитоин' * *, используются в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Больных следует специально предупреждать о таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.
Необходимо учитывать, что у некоторых категорий больных повышен риск развития побочных реакций при лечении.
' Варфарин (кумадин) - непрямой антикоагулянт для перорального приема. '
“ Синонимы: верошпирон, альданон.
'''Синонимы: дифенин, дилантин.
БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам отличаются дети и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и выведению лекарственных средств. Например, у вполне сохранных стариков стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут оказывать токсическое действие из-за ухудшения в этом возрасте функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. Такие лекарственные средства, как бензодиазепины, варфарин, аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных преклонного возраста, имеющих нарушения обмена веществ или экскреции.
Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к лекарственным препаратам. Так, большое внимание уделялось зависимости дозировки дигоксина и аминогликозидов от состояния функции почек. Однако при значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы и многих других лекарственных средств. В случае нарушения функции печени опасно назначать препараты, метаболизм и выведение которых происходит с ее непосредственным участием. Способность печени к метаболизму лекарственных веществ может существенно меняться день ото дня, особенно у миллионов американцев, потребляющих большие количества алкоголя. Когда эти люди трезвы, метаболический потенциал их печени высок, когда много выпивают, - ее метаболическая активность резко падает и организм становится чувствительным к токсичным воздействиям. Если врач не распознает высокую вероятность побочных эффектов заранее, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.
