Водно электролитный и кислотно основной баланс - Мима М.
ISBN 5-7940-0025-2
Скачать (прямая ссылка):
5. Важность ограничения потребления жидкости при продолжающейся гиперволемии.
6. Важность ежедневного взвешивания.
7* Однократный ежедневный прием диуретиков утром для минимизации ночного диуреза. При двукратном приеме вторую дозу принимают не позднее 16 ч.
84
Глава 6. Нарушения водного баланса
8. При терапии диуретиками необходимо избегать длительного стояния и медленно подниматься из лежачего или сидячего положения для предупреждения постуральной гипотензии.
Формирование отека
Отек появляется в результате увеличения объема интерстициальной жидкости и определяется как пальпируемое опухание интерстициального пространства, которое может быть локализованным (например при тромбофлебите с венозной обструкцией) или генерализованным (например при сердечной недостаточности). Тяжелый генерализованный отек называется анасаркой. Отек может развиваться всякий раз, когда имеется повреждение капиллярной гемодинамики, благоприятствующее либо увеличению образования, либо снижению выведения интерстициальной жидкости (рис. 6-3). Возрастание капиллярного гидростатического давления из-за увеличения объема, венозной обструкции или увеличения проницаемости капилляров вследствие ожогов, аллергии или инфекции вызывает увеличение объема интерстициальной жидкости. Снижение удаления интерстициальной жидкости наблюдается при обструкции лимфатических сосудов или уменьшении онкотическо-го давления плазмы (напомним, что белки плазмы удерживают жидкость в сосудистом русле). Кроме того, задержка натрия и воды почками увеличивает и поддерживает генерализованный отек. Это может быть следствием нарушения экскреции натрия и воды (перегрузка), например при почечной недостаточности, или усиления стимуляции сохранения натрия и воды (незаполнение). Так, при сердечной недостаточности нарушение функции сердца приводит к снижению СВ с уменьшением объема внеклеточной жидкости, что в свою очередь стимулирует почки к удержанию натрия и воды посредством ренин-ангиотензиновой системы. В итоге увеличивается венозный бассейн, возрастает капиллярное гидростатическое давление и формируется отек. Отеки, развивающиеся при нефротическом синдроме и циррозе печени (асцит; см. гл. 24), являютсй результатом как незаполнения, так и перегрузки.
Диагностика отека
Проявления генерализованного отека обычно наиболее заметны в определенных местах. У амбулаторных пациентов это претиби-альная область или лодыжки, а у больного, находящегося на постельном режиме,— крестец. Генерализованный отек нередко заме-
жппмирование отека
85
Рис. 6-3. Гемодинамика в кровеносном капилляре
тен вокруг глаз (периорбитальный отек); также может быть увеличена в размерах мошонка (вследствие низкого тканевого давления в этих областях). Отек крестца выявляют методом сильного надавливания указательным пальцем в данной зоне в течение нескольких секунд. Если после этого остается ямка, то имеется отек. Ямки после надавливания можно наблюдать над большеберцовой костью и в области лодыжек. Ямки должны оцениваться в соответствии с их выраженностью (см. рис. 6-2). (Обсуждение отека легких представлено в гл. 21.)
Комплексное лечение
1. Лечение основного заболевания: например назначение дигиталиса при сердечной недостаточности.
2. Ликвидация отека: например соблюдение постельного режима и ношение эластичных чулок.
3. Диета с ограничением потребления натрия и жидкости: кроме того, следует исключить скрытые источники натрия (например медикаменты).
86
Глава 6. Нарушения водного баланса
4. Диуретическая терапия: см. ниже.
5. Диализ или постоянная артериовенозная гемофильтрация:
при почечной недостаточности или угрожающей жизни перегрузке жидкостью.
6. Абдоминальный парацентез: для лечения тяжелого асцита, нарушающего сердечно-легочную функцию.
Диуретическая терапия
Диуретики уменьшают отек, ингибируя реабсорбцию натрия и воды в почках. Диуретики способны вызывать потерю других важных электролитов и нарушать кислотно-основной баланс. Хотя задержка натрия и воды почками является важным компонентом в развитии отека, не все отечные состояния требуют лечения диуретиками. Снижение эффективного циркулирующего объема крови и изменения электролитного баланса, вызываемые диуретиками, мо-іут иметь пагубные последствия. У больных с циррозом печени, например, могут развиваться печеночная кома или гепаторенальный синдром при передозировке диуретиков вследствие индуцированных ими гипокалиемии, метаболического алкалоза и быстрой потери жидкости. Однако у большинства пациентов с отеками разумное использование диуретиков приносит пользу.
Количество и характеристики диуреза варьируют в зависимости от типа диуретика и места его действия в почечных тубулах (рис. 6-4 и табл. 6-6). Наблюдается рад осложнений, типичных для всех (или большинства) диуретиков (см. ниже); специфика ухода зависит от типа диуретика, который получает больной (см. табл. 6-6).
Осложнения диуретической терапии
1. Аномалии объема: снижение объема вследствие избыточного диуреза. Следите за признаками объемного дефицита жидкости, включающими головокружение, слабость, повышенную утомляемость и постуральную гипотензию.
