Доклад о состоянии здравохрания в мире -
ISBN 978-924-456373-1
Скачать (прямая ссылка):
С моделью БМС связаны значительные трудности, в частности, в отношении равноправия, которые еще предстоит устранить. Например, как показывают исследования, в городских районах более состоятельные группы населения чаще пользуются преимуществами положений БМС, чем домохозяйства с очень низким уровнем доходов; при этом работающие в неофициальном секторе остаются на периферии этой системы. Тем не менее, БМС достигло определенного прогресса в расширении охвата медицинским страхованием и доступа к услугам для городского населения Китая, способствуя приостановлению губительных тенденций 1980-х и 1990-х годов и в то же время нахождению новой, посреднической роли для государственных учреждений.
Рисунок 5.2 Расходы на здравоохранение в Китае: уход государства в 1980-е и 1990-е годы и его возвращение в последнее время
Процентная доля в общем объеме расходов на здравоохранение
100
80
60
40
20
? Оплата за счет личных средств
? Предоплаченные частные расходы
? Расходы
на социальное обеспечение
? Другие общие расходы правительства
Источники: с 1965 по 1975 год’5; с 1978 по 1994 год’6; с 1995 по 2006 год4.
92
Глава 5. Руководство и эффективное управление
чрезмерным участием государства в эконо-мике21. Рецепты структурной перестройки и сокращения государственного регулирования тех десятилетий до сих пор оказывают сдерживающее воздействие на восстановление потенциала руководства. Государственное финансирование в беднейших странах стало непредсказуемым, что затрудняет либо делает невозможными среднесрочные обязательства по обеспечению роста сектора здравоохранения. Планирование на основе потребностей стало скорее исключением, чем правилом в области здравоохранения, поскольку ключевые бюджетно-финансовые решения принимаются при слабом понимании возможных последствий для сектора здравоохранения, а министерства здравоохранения не в состоянии эффективно добиваться приоритетного увеличения бюджетных ассигнований22.
¦ На протяжении десятилетий повестка дня международного сообщества, в том числе ВОЗ, в области здравоохранения формировалась больше вокруг проблем болезней и принимаемых медико-санитарных мер, нежели задач, стоящих перед системами здравоохранения. Несмотря на то, что эта повестка дня, безусловно, способствовала лучшему пониманию бремени болезней, поражающих бедные страны, она также оказывала глубокое влияние на структуру государственных и квазиго-сударственных институтов в странах с низким и средним уровнем доходов. Возникающая в результате фрагментация управления сектором здравоохранения отвлекает внимание от таких важных проблем, как организация первичной медико-санитарной помощи, борьба с коммерциализацией сектора здравоохранения, человеческие ресурсы для преодоления кризисов в области охраны здоровья. Неблагоприятные последствия этой тенденции особенно отчетливо проявляются в странах, зависящих от внешней помощи, поскольку она обусловливает порядок распределения средств23. Несоразмерные инвестиции в ограниченное число программ борьбы с определенными болезнями, рассматриваемых как глобальные приоритеты в странах, зависящих от поддержки извне, отвлекают ограниченные силы министерств здравоохранения от их первостепенной роли посредника в комплексном планировании, касающемся первичной медико-санитарной помощи и здоровья населения. В результате многочисленные
разрозненные потоки финансирования и сег-ментированность предоставления услуг ведут к дублированию, неэффективности и контрпродуктивной конкуренции в борьбе за ресурсы между различными программами. Следовательно, массированная мобилизация глобальной солидарности не способна компенсировать возрастающий разрыв между потребностями стран и глобальной помощью, а также между ожиданиями населения в отношении достойного медико-санитарного обслуживания и приоритетами, устанавливаемыми руководителями сектора здравоохранения этих стран. Более того, увеличение числа механизмов притока помощи и новых учреждений-исполнителей еще более усложняют задачи, стоящие перед слабыми государственными бюрократиями в странах, зависящих от донорской помощи, увеличивая транзакционные издержки для тех стран, которые наименее способны их оплатить24. Решение краткосрочных задач международных партнеров требует такого расходования сил, что их не хватает для работы с многочисленными заинтересованными сторонами внутри страны - работниками здравоохранения, организациями гражданского общества, политиками и другими, - хотя именно в этой сфере, в конечном итоге, руководство имеет наибольшее значение. Как справедливо утверждается в последние годы сторонниками этой идеи, само по себе улучшение координации действий между донорами эту проблему не решит: существует также острая необходимость в реинвестировании средств в потенциал управления.
Участие и переговоры
Необходимое реинвестирование средств в государственные или квазигосударственные институты не может означать возврат к командноадминистративной системе управления в области здравоохранения. Системы здравоохранения слишком сложны: области современного государства и гражданского общества взаимосвязаны, при этом их границы постоянно смещаются25. Профессиональные кадры в значительной мере определяют характер управления здравоохранением26, а общественные движения и квазигосу-дарственные самостоятельные институты, как упоминалось в главе 2, становятся сложными по структуре и влиятельными субъектами политики27. Пациенты, медицинские работники, коммерсанты и другие группы организуются в целях укрепления своих позиций в переговорах и
