Доклад о состоянии здравохрания в мире -
ISBN 978-924-456373-1
Скачать (прямая ссылка):
Эффективный политический 95
диалог
Управление политическим
процессом: от разработки 102
реформы к ее реализации
89
Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г.
Первичная медико-санитарная помощь - Сегодня актуальнее, чем когда-либо
Правительство как посредник при осуществлении реформ ПМСП
Посредничество при заключении общественного договора по вопросам здравоохранения
Основную ответственность за формирование национальных систем здравоохранения несет правительство. Формирование не означает, что правительство должно - или может - собственными силами реформировать весь сектор здравоохранения в целом. Свою роль должны сыграть различные группы: национальные политики и местные органы власти, работники здравоохранения, научное сообщество и организации гражданского общества, а также глобальное сообщество работников здравоохранения. Тем не менее, ответственность за охрану здоровья, возложенная на государственные учреждения, уникальна, и основу ее составляют твердый политический курс и широкие ожидания1.
В политическом аспекте легитимность правительств и поддержка их населением зависят от их способности защитить своих граждан и осуществить функции перераспределения. Управление охраной здоровья служит одним из важнейших государственно-политических инструментов институциализированного осуществления защиты граждан и перераспределения ресурсов. В современном государстве обязанностью правительства является охрана здоровья, гарантирование доступа к услугам здравоохранения и обеспечение защиты населения от обнищания в случае заболевания. Эти функции постоянно расширялись и стали включать преодоление рыночных сбоев, характерных для сектора здравоохранения2. С начала ХХ века охрана здоровья и медицинская помощь постепенно стали восприниматься как блага, которые гарантируются правительствами и занимают центральное место в общественном договоре между государством и его гражданами. Значение систем здравоохранения как одного из важнейших элементов общественного договора в модернизирующихся обществах с наибольшей очевидностью проявляется в период восстановления после войны или стихийных бедствий: воссоздание служб здравоохранения считается одним из первых реальных признаков возвращения общества к нормальной жизни3.
Легитимность государственного вмешательства базируется не только на соображениях социального и политического характера. Существуют
еще и ключевые субъекты экономики - производители медицинского оборудования, фармацевтическая промышленность и профессиональные медицинские кадры, - заинтересованные в том,
Рисунок 5.1 Доля ВВП, расходуемая на охрану здоровья, 2005 год* Процент ВВП 16
14
? Внешние ресурсы
? Платежи за счет личных средств
? Другие частные расходы
Общие государственные расходы
Низкий уровень доходов без Индии
Индия
1 в
Нижний Китай
средний
I I
Верхний Бразилия Высокий США
уровень доходов без Китая
средний уровень доходов без Бразилии
уровень доходов без США
чтобы правительства брали на себя ответственность за охрану здоровья населения, обеспечивая функционирование жизнеспособного рынка медицинских услуг, поскольку дорогостоящую современную экономику здравоохранения невозможно поддерживать без распределения рисков и объединения ресурсов. Фактически, в странах с наиболее высокими расходами на охрану здоровья уровень государственного финансирования сектора здравоохранения тоже самый высокий (рис. 5.1).
Даже в США исключительные показатели обеспечиваются не за счет более низкого уровня государственных расходов - при 6,9% ВВП он не ниже, чем средний показатель по странам с высоким уровнем доходов 6,7%, - а за счет особенно высокого уровня дополнительных частных расходов. Постоянными низкими показателями сектора здравоохранения США по результатам, качеству, доступности, эффективности и равенству в предоставлении медико-санитарных услуг5 объясняются данные социальных опросов, свидетельствующие о росте единодушия в отношении государственного вмешательства с целью обеспечения более равноправного доступа к основным услугам здравоохранения^’7.
Основанием для более активного руководства сектором здравоохранения со стороны государства, таким образом, служит стремление повысить уровень эффективности и равенства. Эта
12
10
4
2
0
90
Глава 5. Руководство и эффективное управление
важнейшая функция руководства зачастую неправильно трактуется как мандат на централизованное планирование и полностью административное регулирование сектора здравоохранения. Хотя некоторые проблемы здравоохранения, такие как чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения или искоренение болезни, могут потребовать авторитарного командно-административного управления, эффективность руководства все более обусловливается “посредническими функциями” в целях решения текущих и будущих сложных проблем в области здоровья. Интересы органов государственной власти, сектора здравоохранения и населения тесно переплетены. В результате этого в течение многих лет все институты медицинской помощи, такие как подготовка, аккредитация, оплата, больницы, права на получение услуг и т. д., были предметом яростных споров о том, насколько широкое определение следует давать “государству всеобщего благосостояния” и сопутствующим ему коллективным социальным благам8,9. Это означает, что государственные и квазигосударственные институты должны осуществлять функции посредника при заключении общественного договора между медицинскими учреждениями10. В странах с высоким уровнем доходов в настоящее время система здравоохранения и государство, как представляется, неразрывно связаны между собой. В странах с низким и средним уровнем доходов государство зачастую играет более заметную роль, однако, как это ни парадоксально, выполняет ее менее эффективно в плане управления сектором здравоохранения. Особенно очевидно это было в 1980-х и 1990-х годах, когда некоторые из этих стран прошли суровое испытание в условиях конфликтов и экономического спада. В результате их системы здравоохранения пошли по пути, весьма отличному от целей и ценностей, отстаиваемых движением в поддержку ПМСП.
