Доклад о состоянии здравохрания в мире -
ISBN 978-924-456373-1
Скачать (прямая ссылка):
Многие надеялись, что инициативы по борьбе с отдельными заболеваниями максимизируют отдачу от инвестиций и так или иначе укрепят системы здравоохранения, поскольку мерами вмешательства было охвачено большое число людей, или что они станут отправной точкой для создания систем здравоохранения там, где их не было вовсе. На деле нередко эффект был обратным. Неустойчивый характер направленности на борьбу с конкретным заболеванием и искажения, вызываемые этим фактором в слабых и необеспеченных средствами системах здравоохранения, широко критиковались в последние годы98. Краткосрочные улучшения оказались недолговечными и привели к такой фрагментарности медицинских услуг, которая сейчас вызывает серьезную обеспокоенность у руководителей органов здравоохранения. Из-за параллельных цепей инстанций и механизмов финансирования, дублирования органов контроля и учебных программ, а также высоких транзакционных издержек возникла ситуация, когда программы борются между собой за скудные ресурсы, штаты и внимание доноров, при этом структурные проблемы систем здравоохранения - финансирование, оплата труда и людские ресурсы - практически не решаются. Различия в оплате труда работников, занятых в обычном государственном секторе и в программах и проектах с хорошим финансированием, усугубляют кризис людских ресурсов в слабых системах здравоохранения. В Эфиопии персоналу, нанятому по контракту для помощи в выполнении программ, платили в три
раза больше, чем обычным государственным служащим99, а в Малави за полтора года в одной из больниц 88 медсестер уволились, чтобы работать в программах неправительственных организаций, где платили гораздо больше100.
В итоге услуги оказываются только в случае заболеваний, по которым существуют (финансируемые) программы, а люди, которые имеют несчастье не подходить ни под один из текущих программных приоритетов, остаются без внимания. Трудно сохранить доверие людей, если их рассматривают просто как целевые объекты программ - в этом случае услуги утрачивают социальную устойчивость. Эта проблема касается не только населения. Она ставит в незавидное положение и медицинских работников, так как им приходится отказывать пациентам, у которых “не те проблемы”, что не сочетается с собственными представлениями медиков о профессионализме и заботе о людях, которым многие дорожат. Возможно, поначалу руководителей органов здравоохранения привлекала простота программного финансирования и управления, однако по мере того как программы множатся, а фрагментация становится неуправляемой и неприемлемой, все более очевидными представляются достоинства более интегрированного подхода. Однако реинтеграция программ, после того как они уже прочно утвердились, - непростая задача.
Системы здравоохранения движутся в сторону нерегулируемой коммерциализации
Во многих, если не в большинстве стран с низким и средним уровнем доходов недостаточное финансирование и фрагментация медицинских услуг ускорили коммерциализацию здравоохранения, определяемую в данном документе как нерегулируемая продажа платных медицинских услуг, независимо от того, предоставляются ли такие услуги государственными, частными поставщиками или НПО.
Коммерциализация медицинского обслуживания достигла неслыханных масштабов в тех странах, которые, по собственному выбору или из-за недостатка потенциала, не в состоянии осуществлять регулирование сектора здравоохранения. Будучи первоначально исключительно городским явлением, нерегулируемое предоставление платных медицинских услуг множеством различных мелких независимых поставщиков в настоящее время доминирует на всем пространстве, где есть медицинское обслуживание, - от
15
Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г.
Первичная медико-санитарная помощь - Сегодня актуальнее, чем когда-либо
стран Африки к югу от Сахары до государств с переходной экономикой в Азии или Европе.
Коммерциализация нередко нарушает границы, разделяющие государственный и частный сектора*0*. Во многих государственных и даже в традиционно некоммерческих учреждениях НПО медико-санитарное обслуживание фактически стало предоставляться на коммерческой основе, поскольку в результате введения систем неофициальной оплаты и возмещения издержек, призванных компенсировать хроническое недофинансирование сектора государственного здравоохранения и нехватку средств для структурных преобразований, стоимость услуг была переложена на потребителя*02’ 103. В этих же странах значительную часть кадров нерегулируемого коммерческого сектора составляют работающие по совместительству государственные служащие*04, другие же прибегают к взиманию незаконной платы за услуги*05’ *06’*07. Таким образом, в дискуссиях о государственном и частном секторах здравоохранения в последние десятилетия был упущен главный момент: для населения вопрос, в сущности, состоит не в том, является ли поставщик медицинских услуг государственным служащим или частным предпринимателем и являются ли эти медицинские учреждения государственными или частными. Вопрос в том, действительно ли медицинские услуги являются лишь товаром, который можно купить и продать на платной основе без какого-либо контроля или защиты потребителя*08.
