врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
с 'коарктацией аорты. М. Абботт сообщила о 10% сочетания коарктации аорты с открытым артериальным протоком.
Дифференцировать открытый артериальный проток от /других сердечных аномалий не всегда прссто, тем более если имеет место ^комбинация его с другими пороками. Как правило, при этом меняется
260
! характер и локализация шума. Выслушивается один систолический или один диастолический шум и значительно ниже своего обычного места расположения. Иногда он может иметь точку своего максимального звучания у мечевидного отростка грудины слева и тем самым усложнять его распознавание. Такой же шум определяется при сужении аорты, но располагается он справа от мечевидного отростка. Нередко при незаращении артериального протока у верхушки сердца выслушивается короткий диастолический шум и хлопающий II тон. В этих случаях нельзя забывать о возможности стеноза митральных клапанов.
На рентгенограммах во всех случаях атипичного артериального протока в стадии легочной гипертензии сердце увеличено за счет левого желудочка. Ветви легочной артерии увеличены, но почти не пульсируют.
Этот признак отличает проток от меж предсердных коммуникаций, при которых 'легочные сосуды явно пульсируют. Кроме того, на электрокардиограмме при открытом протоке имеются признаки диастолической перегрузки левого желудочка, чего не бывает при дефекте межпредсердной 'Перегородки.
Межжелудочковое сообщение также дает более низксе расположение шума, и он отчетливо выслушивается и по правому краю грудины на том же урозне, что и слева.
К имитирующим проток аномалиям относятся также коммуникации коронарных артерий с полостями желудочков сердца и артерио-венозные коронарные аневризмы. Кроме того, описаны случаи, когда на операции вместо предполагаемого артериального протока оказывался высокий суправентрикулярный дефект межжелудочковой перегордЛи с аневризмой синуса Вальсальвы. Но эти пороки встречаются крайне редко.
Очень трудно в силу общности клинических данных дифференцировать артериальный проток от дефекта аорто-пульмональной перегородки. Поэтому целесообразным и даже совершенно необходимым является применение специальных методов исследования — аортографии, зондирования сердца и контрастной ангиокардиографии.
Аортография позволяет исключить или подтвердить наличие открытого артериального протока. Попадание контрастного вещества в легочную артерию сразу же после введения его в аорту дает основания предполагать сообщение между этими сосудами (рис. 153). Но такую же картину одновременного заполнения контрастным веществом аорты и легочной артерии можно получить и при дефекте аорто-пульмональ-
Рис. 153. Аортограмма больного Е-ва, 6 лет. Диагноз: незаращение артериального протока Зонд введен через сонную артерию в аорту. Контрастное вещество заполняет восходящим отдел аорты, дугу ее и нисходящую часть. Отмечается одновременное заполнение контрастным веществом в легочной артерии.
261
ной перегородки, где и клинические данные очень напоминают незара-щен'ие артериального протока. Уточнению диагноза помогает катетеризация сердца. У больных с функционирующим артериальным шрот оком зондирование дает возможность установить высокое давление в легочной артерии и правом желудочке сердца, а также .повышенное содержание кислорода 'В іпоірциях крови из легочной артерии; в остальных камерах сердца процент насыщения крови кислородом остается нормальным. Если же катетер удается провести из легочной артерии в восходящую аорту и он идет вверх, в безымянную или санную артерию, то это отличает дефект аорто-пульмональной перегородки от артериального протока, три котором зо.нд «дет через проток вниз, по ‘нисходящей аорте.
В ряде случаев у больных, страдающих .незаращением артериального протока, 'наблюдается цианоз нижней половины туловища вследствие обратного «шунта» крови. Аналогичная .картина может иметь место и при коарктации аорты в сочетании с артериальным протоком, который впадает в легочную артерию ниже места сужения аорты.
Помимо сходной клинической картины, такое сочетание тороков трудно выявить и при .помощи аортографии и зондирования сердца. Но контрастная ангиокардиография помогает установить уровень и .направление сброса кірови. На рентгенограммах после введений контрастного вещества їв вену, 'произведенных с регистрацией кадров каждые полсекунды в течение 10 секунд, можно заметить «дефект наполнения» контрастным веществом левой ветви легочной артерии на уровне протока вследствие смыва контрастного вещества артериальной кровью.
Таким образом, лишь комплексное клиническое обследование больных с применением всех методов кардиологического исследования позволяет дифференцировать незаращение артериального протока от других пороков сердца.
Осложнения. Больным с открытым артериальным протоком всегда угрожает опасность осложнений. Наиболее существенными из них являются: 1) сердечная недостаточность; 2) легочная гипертензия и артериосклероз; 3) аневризма и сосудистые разрывы; 4) 'бактериальный эндартериит и сепсис; 5) паралич возвратного (нерва, спонтанно возникающий.
