врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
І Небольшие дефекты в раннем детском возрасте могут проходить (бессимптомно. Жалобы больных не специфичны и сводятся в основном к одышке при физической напрузке и большой утомляемости. Некото-|рые больные отмечают боли в области сердца, приступы сердцебиения типа пароксизмальной тахикардии. В анамнезе — указания на пневмонии, инфекции дыхательных путей, редко отмечается кровохарканье. В единичных случаях наблюдаются головокружения и обмороки.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов1, отставание в росте и развитии, асимметрия грудной клетки отмечается у 50—60% больных с выбуханием левой половины (сердечный горб) [Даунинг, Гольдберг (Dauning, Goldberg)].
Границы сердца увеличены вправо. При выслушивании определяется громкий систолический шум по левому краю грудины с максимальным звучанием в третьем и четвертом межреберьях. Шум ирра-диирует вдоль края грудины и в подкрыльцовую впадину, в 2% случаев он может отсутствовать. В месте наибольшей интенсивности шума у большинства больных определяется систолическое дрожание. В связи с увеличенным кровенаполнением легочной артерии определяется усиление или акцент II тона над областью расположения ее клапанов.
В ряде случаев могут выслушиваться дополнительные систолические шумы функционального характера, связанные с относительным стенозом клапанов легочной артерии или недостаточностью трехстворчатого клапана. С развитием гипертензии в системе малого круга кровообращения и расширением легочной артерии у ряда больных определяется диастолический шуїм над ней, связанной с функциональной недостаточностью ее клапанов (Даунинг, Гольдберг). Артериальное давление обычно нормальное, пульс может быть учащен.
Изменения электрокардиограммы не характерны. В большинстве случаев отмечается нормальный синусовый ритм. Признаки гипертрофии правого желудочка нередко сочетаются с гипертрофией левого.
1 При перемене направления шунта на обратное, естественно, будет отмечаться цианоз кожи и слизистых.
164
В единичных случаях можно отметить нарушение атриовентрикулярном проводимости и блокаду іножек іпучіка Гиса.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клеши выявляются признаки, характерные для увеличенного кровотока через правый желудочек и легочную артерию: усиленный рисунок легочных сосудов, выбухание дуги легочной артерии (2-я дуга по левому контуру сердца), сглаженность талии сердца. Сердце увеличено в поперечнике больше ‘вправо, отмечается смещение кардиова-залыюго угла вверх. В косых проекциях видно значительное увеличение правого желудочка. Нередко отмечается увеличение и левого, хотя последнее может быть обусловлено его смещением IB связи с резким увеличением правого желудочка В связи с увеличенным поступлением крови в левое предсердие из легочных ВЄН 'ВОЗМОЖНО его увеличение (Кьельберг,
М.А. Иваницкая и B.C. Савельев) (рис. 83, 84).
Рентгенокимографиче-ское исследование выявляет усиленную пульсацию корней легких, повышенную амплитуду зубцов килограммы по контуру левого желудочка и легочной артерии.
Перечисленные признаки, выявляемые при рентгенологическом исследовании, не являются патогномонич-ными для дефекта межжелудочковой перегородки. Более ценные для диагностики данные можно получить при введении контрастного вещества в полости сердца, используя метод ангиокардиографии (рис. 85).
При обычном направлении сброса через дефект в межжелудочковой перегородке слева направо контрастное вещество не может ©месте с кровью попасть через дефект из правого желудочка в левый, однако при этом исследовании могут быть выявлены два характерных признака. Один из них заключается в том, что контрастированная ікровь в правом желудочке разбавляется кровью, поступающей из левого желудочка через дефект; таким образом, контрастная тень выводного тракта .правого желудочка и легочной артерии становится менее интенсивной. При этом выявляется и второй признак — так называемый симптом «смыва контраста», выявляющийся вследствие того, что конт-растированная кровь, заполняющая правый желудочек как бы смывается током кроіви, поступающим через дефект в перегородке из левого желудочка. Третьим признаком дефекта межжелудочковой перегородки, устанавливаемым при ангиокардиографии, является повторное контрастирование правого желудочка, т. е. поступление в него контра-
Рис. 83. Дефект межжелудочковой перегородки (рентгенограмма больной К ) Отмечается сглаженность талии сердца, выбухание 2-й дуги по левому контуру.
стного вещества из левого желудочка через дефект уже в период прихода его из легких в левую половину сердца. Это исследование необходимо (ПРОИЗВОДИТЬ в переднем левом косом 'Положении, при котором наиболее четко выявляются контуры обоих желудочков и перегородка между 'ними оказывается расположенной перпендикулярно к экрану
фектах, по одновременному заполнению аорты и легочной артерии кон-траістированной кровью из правого желудочка.
Наиболее ценные для диагностики данные могут быть .получены при зондировании полостей сердца с анализом газового состава крови в них и записью кривых давления. Возможно случайное проникновение зонда из правого желудочка в левый через дефект. О наличии дефекта в перегородке со сбросом из левого желудочка в правый свидетельствует повышенное содержание кислорода в кроіви последнего по сравнению с правым предсердием на 1—2 об.%.
