врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
лыми венами обычно свидетельствует о наличии сброса из левого предсердия в правое через .имеющийся дефект в межпредсердной перегородке.
Попадание зонда из правого 'предсердия в левое также свидетельствует в большинстве случаев о наличии дефекта ,в перегородке, однако не всегда этот факт говорит о наличии дефекта (зонд может пройти в левое предсердие через незаращенное овальное окно между его краем и клапаном овального окна (М. А. Иваницкая и В. С. Савельев). В этом случае сброса крови из левого предсердия в правое не будет.
Данные зондирования позволяют вычислить величину сброса и в ряде случаев размеры дефекта, что имеет большее значение для определения показаний и плана операции.
Для определения величины и локализации дефекта Бьорк и Кра-форд используют специальный зонд с баллоном на конце. После проведения зонда из правого піредсердия в левое баллон заполняют 'контрастным веществом и в таком виде проводят обратно через дефект. Максимальная величина тени баллона, который удалось провести через дефект, соответствует размерам межпредсердного сообщения (цит. по М. А. Иваницкой и В. С. Савельеву).
Запись кривых давления в правом предсердии, желудочке и легочной артерии 'позволяет выявить легочную гипертензию и в ряде случаев наличие вторичного относительного стеноза легочной артерии, часто сопутствующего дефекту межпредсердной перегородки (рис. 74).
Зондирование правых полостей сердца не обнаруживает сброса крови из йравого 'предсердия в левое, кроме случаев попадания зонда в левое предсердие через дефект. Зондирование левого предсердия при его пункции, а также легочных вен позволяет выявить .наличие сброса справа налево и определить его величину.
При изолированных дефектах межпредсердной перегородки с обычным направлением сброса слева .направо возможность попадания контрастного вещества из правого предсердия їв левое очень ограничена (М. А. Иваницкая,
В. С. Савельев), хотя и признается многими авторами [Кастельянос (Castellanos); Кьельберг (Kjellberg) с соавторами и др.)]. Для того чтобы контрастное вещество прошло из правого предсердия в левое против обычного тока крови через дефект, необходимо вводить его под повышенным давлением, что достигается селективной ангиокардиографией, когда контрастное вещество вводят через зонд, конец которого находится в правом предсердии, однако и при этом условии не всегда удается выявить прохождение контрастного вещества через дефект.
Крафорд и Бьорк предлагают вводить контрастное вещество также
селективно через зоїнд, введенный в левое предсердие через дефект. В этих случаях последний обнаруживается благодаря прохождению контраста с током «рови из левого предсердия в правое.
Среди других признаков контрастной ангиокардиографии, характерных для дефекта межпредсердной перегородки, следует иметь в виду: симптом разведения контрастного вещества в правом предсердии током крови, поступающей из левого предсердия; повторное контрастирование правого предсердия при попадании крови, содержащей контрастное вещество, из левого предсердия в правое и длительное 'контрастирование правых полостей сердца и сосудов малого круга, обусловленное «короткой» циркуляцией контрастного вещества с кровью по сокращенному пути; правые отделы сердца — малый круг .кровообращения — левое предсердие — правое предсердие (через дефект) (рис. 75).
Диагноз дефекта межпредсердной перегородки должен строиться при учете и сопоставлении всех данных комплексного клинического обследования. Руководствуясь при постановке диагноза только признаками, полученными при одном 'каком-либо виде обследования, легко впасть в диагностическую ошибку.
Этот порок приходится дифференцировать с открытым боталловым протоком, дефектом межжелудочковой перегородки, с сидромом Лю-
Рис. 75. Ангиокардиограмма больной К. Контрастное вещество через дефект в межпредсердной перегородке поступает из левого предсердия в правое. Повторное контрастирование.
тембаше (сочетание дефекта межпредсердной перегородки со стенозом левого венозного отверстия), € некоторыми формами триады Фалло (сочетание дефекта межпредсердной перегородки со стенозом легочной артерии), и наконец, с аномальным впадением легочных вен в правое предсердие.
Кроме того, приходится отличать вторичный дефект межпредсердной перегородки от 'первичного и от общего атриовентрикулярного дефекта. Выявление последних двух форм особенно важио, ибо требует специального более сложного хирургического лечения.
В затруднительных для диагностики случаях данные зондирования позволяют установить уровень сброса, а следовательно, и диагноз. При сомнительных данных зондирования аортография позволяет подтвердить или исключить 'подозреваемый открытый боталлов проток.
Дифференциальный диагноз с дефектом межжелудочковой перегородки в ряде случаев может оказаться очень сложным. В отличие от дефекта межпредсердной перегородки при нем отсутствует или мал & выражено увеличение 'правого 'предсердия; наряду с увеличением правого желудочка имеется увеличение и гипертрофия левого желудочка. Данные зондирования позволяют уточнить диагноз. Однако 'следует иметь в виду, что при некоторых больших и низко расположенных дефектах межпредсердной перегородки во время диастолы возможно 'попадание артериализованной крови из левого предсердия в правый желудочек, что дает при зондировании повышенное содержание кислорода в крови, находящейся в его полости. Такое положение может иметь место и 'при недостаточности трехстворчатого клапана.
