врождебные пороки сердца и крупных сосудов. Руководство для врачей - Вишневский А.А.
Скачать (прямая ссылка):
в) Сопротивление как большого, так и малого круга кровообращения часто бывает компенсаторно пониженным и давление в легочной артерии может оказаться нормальным, несмотря на усиленный кровоток. Работа сердечной мышцы в этих случаях хотя и усилена, но нередко не в очень большой степени. Поэтому 'часто преобладают признаки диастолической перегрузки соответствующего отдела сердца над систолической и гипертрофия сердечной мышцы носит избирательный и умеренный характер до определенной стадии развития заболевания, пока не наступают вторичные изменения.
г) При описанном типе пороков сердца со сбросом крови из большого круга кровообращения в малый можно было ожидать резкого уменьшения минутного объема большого круга кровообращения. Часто большая часть поступающей в него крови попадает в большой круг-кровообращения через патологическое соустье и не поступает в арте-риолы и капилляры органов и тканей. Больные с такими пороками обычно бледны, артериальное давление у них часто несколько понижено, и все это укладывается в представление об уменьшении минутного объема большого круга кровообращения. Однако исследование по~
34
Лученной при зондировании сердца венозной крови (выше места сброса) в большинстве случаев .позволило установить нормальную или даже .несколько повышенную степень насыщения ее кислородом, и при расчете минутного объема по методу Фика он обычно оказывается для большого круга кровообращения близким к 'верхней .границе нормы (при резко увеличенном минутном объеме малого круга). Таким образом, следует заключить, что компенсаторное снижение сопротивления в большом круге кровообращения (.по-видимому, за счет расширения сосудистого русла жизненно важных органов) 'приводит к тому, что, несмотря на сброс крови, минутный объем большого круга не снижен.
Поясним ©то численным примером. Допустим, что в норме для данного больного минутный объем как большого, так и малого круга кровообращения должен составлять 3 л в минуту. Через дефект из большого круга кровообращения 'в малый поступает 2 л крови в минуту. Вследствие этого минутный объем большого круга мог бы оказаться равным 2 л, а малого — 4 л. В действительности за счет компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы, обусловленных ее нервной регуляцией, минутный объем большого круга остается равным нормальной 'Величине — 3 л, а малого — возрастает до 5 л. Транспорт необходимого кислорода к тканям обеспечивается не за счет увеличения артерио-венозной кислородной разности (что характерно для недостаточности кровообращения), а благодаря регуляции деятельности сердца к состояния сосудов, предупреждающей падение минутного объема большого круга кровообращения.
д) Газовый состав артериальной крови .при врожденных пороках сердца со сбросом крови из большого круга кровообращения в малый обычно не изменен. Несмотря на увеличенный кровоток через легкие, кровь в них успевает полностью насытиться кислородом. Это происходит потому, что диффузионная способность легких велика и ее резервы достаточны для того, чтобы обеспечить диффузию кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров даже .при ускоренном протекании ее через последние. Кроме того, при увеличении минутного объема протекающей через легкие крови обычно расширяется их сосудистое русло, что предохраняет от легочной гипертензии. Это привод дит к тому, что линейная скорость кровотока, а следовательно, и время пребывания каждого эритроцита в легочных капиллярах изменяются меньше, чем минутный объем, а поверхность, диффузии — увеличивается. Выделение углекислого газа в легких также успевает произойти. Вентиляция альвеол обычно поддерживается на нормальном уровне, иногда несколько усилена. В результате газовый состав артериальной крови, как правило, мало отличается от обычных для здорового человека величин.
е) Диапазон приспособительных возможностей организма весьма различен: при небольших сбросах, например при болезни Толочинова— Роже, он может быть мало изменен, при больших сбросах, даже в не осложненных вторичными изменениями случаях, значительно понижен; выполнение физической нагрузки затруднено, вызывает одышку и другие симптомы недостаточности кровообращения.
Выше была дана краткая характеристика изменений кровообращения, возникающих в результате сброса крови через патологические соустья из большого круга кровообращения в малый. Однако при пороках сердца с соустьями .между одноименными отделами большого и малого кругов кровообращения, которые были рассмотрены, развиваются вторичные, неврожденные, патологические изменения, которые могут изменить направление сброса крови. Постепенно у таких больных
наступают изменения в сосудистом .русле легких. Сначала это заключается в том, что компенсаторное его 'расширение делается недостаточным и давление їв легочной артерии .повышается. При этом сопротивление сосудов легкого 'Остается меньше, 'чем сосудистого ,русла большого круга кровообращения, и в условиях покоя кровь продолжает поступать слева направо, а повышенное давление крови в легочной артерии все же ниже, чем а аорте. Однако при .физической нагрузке, когда периферическое сопротивление большого круга кровообращения снижается, а расширение легочных сосудов невозможно, направление сброса 'меняется, так как при увеличении минутного объема давление в аорте возрастает на небольшую величину, а в легочной артерии — весьма резко и начинает превышать артериальное. Таким образом, в известной стадии заболевания в покое сброс крови по-прежнему происходит из большого круга 'кровообращения в малый, а при нагрузке — через то же соустье из малого крута в большой. При этом венозная кровь поступает из малого круга в 'большой и, смешиваясь с артериальной, обусловливает снижение степени .насыщения кислородом крови в артериях большого круга. Последнее можно обнаружить при помощи окси-гемомет.рии. В дальнейшем наступает прогрессирующее сужение сосудистого русла легких, в результате чего давление крови в легочной артерии уже в покое возрастает до уровня аортального, вследствие чего сброс через соустье либо прекращается, либо делается двусторонним: через дефект может происходить смешение артериальной и венозной крови, в одни фазы сердечного цикла сброс может происходить в одном направлении, в другие — в противоположном. В этой стадии минутные объемы большого и малого круга кровообращения в покое делаются примерно равными, но при нагрузке периферическое сопротивление большого круга уменьшается, поэтому появляется значительный сброс оправа налево —больной делается синюшным. Наконец, при дальнейшем сужении легочного сосудистого русла его сопротивление становится выше, чем большого круга кровообращения, и сброс крови через соустье делается извращенным и однонаправленным как в покое, таки при нагрузке — справа налево (например, из правого предсердия в левое или из правого желудочка в левый через дефект перегородки или из легочной артерии в аорту через открытый боталлов проток). Таким образом, порок «бледного» типа переходит в порок «синего» типа.
