Диференциальний диагноз внутренних болезней том 1 - Виноградов А.В.
Скачать (прямая ссылка):
Скопление жидкости в полости брюшины легче всего может быть определено методом перкуссии. При положении больного на спине жидкость располагается в задних (нижних) частях брюшной полости, а содержащий воздух кишечпик всплывает вверх. Перкуторный звук оказывается тимпаническим над передней (верхней) поверхностью живота и тупым — над фланками. Наибольшее диагностическое значение имеет смещение зон тимпанического и тупого звуков при изменении положения больного в постели. При положении на правом боку тимпанический звук определяется над левым фланком, а при повороте больного на левый бок он определяется уже над правым фланком.
Тимпанический звук надо всей поверхностью живота (при положении больного на спине) сохраняется до тех пор, пока в полости брюшины не накопится приблизительно 1,5—2 л жидкости. Меньшие количества ее метод перкуссии не выявляет. Во всех
7 Дифференциальный диагноз
97
случаях очень важно исследовать живот сразу же после выпускания жидкости. Это часто позволяет выявить опухоли, изменения размеров и консистенции органов брюшной полости.
Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат) либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины. Жидкость в брюшной полости может быть серозной, геморрагической, хилезной, гнойной. В большинстве случаев она оказывается серозной. Геморрагическая жидкость встречается чаще всего при туберкулезе, злокачественных опухолях, цинге. Когда асцитическая жидкость имеет молочный вид, говорят о хилезном асците. Он образуется вследствие поступления в полость брюшины значительного количества лимфы из грудного лимфатического протока или из лимфатических сосудов брюшной полости. Хилезная жидкость стерильна, содержит большое количество лимфоцитов и при стоянии разделяется на слои.
Парацентез полезен не только тем, что позволяет выяснить характер асцитической жидкости, но и тем, что дает возможность сделать ее посевы, определить клеточный состав и предоставляет возможность провести пальпацию органов брюшной полости и таза.
В настоящее время одновременно с выпусканием жидкости часто производится лапароскопия, которая может быть дополнена биопсией. Некоторые авторы рекомендуют лапароскопическую холан-гиографию и спленопортографию, но эти методы исследования в последние годы стали заметно менее популярными из-за их опасности для здоровья.
Транссудат и экссудат отличаются друг от друга по удельному весу асцитической жидкости и по содержанию в ней б«лка. Жидкость с содержанием белка выше 0,3 г/л и относительной плотностью выше 1015 считается экссудатом. Жидкость считается транссудатом, когда ее относительная плотность и содержание белка в ней оказываются ниже указанных величин.
На основании клинического опыта можно сказать, что указанные диагностические критерии транссудата и экссудата не могут считаться надежной опорой для диагностики перитонита. Довольно часто приходится убеждаться, что в асцитической: жидкости больного с сердечной недостаточностью содержание белка превышает 0,3 г/л. Известно также, что асцитическая жидкость при туберкулезном перитоните иногда оказывается транссудатом. Хотя приведенные выше критерии являются произвольными, все же в большинстве случаев оня бывают полезными и при очень высоком или очень низком содержании белка позволяют надежно отличить воспалительные заболевания брюшины от болезней других органов.
Большое диагностическое значение придается и цитологическому исследованию асцитической жидкости. При большом содержании эритроцитов асцитическая жидкость называется геморрагической. Ее часто встречают при неоплазмах, особенно печени
98
и яичника, при туберкулезном перитоните, панкреатите, остром тромбозе воротной вены, при травмах органов брюшной полости. Если в 1 мл асцитической жидкости содержится более 250 лейкоцитов, можно предполагать воспаление брюшины или инфильтрацию ее опухолью.
Преобладание нейтрофилов считается характерным для острых бактериальных перитонитов, тогда как преобладание лимфоцитов — для хронических перитонитов и особенно для туберкулеза. Большое содержание эозинофилов в асцитической жидкости является важным диагностическим признаком эозинофильного энтероколита. Цитологическое исследование позволяет в 60—90% случаев диагностировать асцит, вызванный злокачественной опухолью. Результаты этого исследования в значительной мере зависят от объема асцитической жидкости, представленной в лабораторию.
ИДЕНТИФИКАЦИЯ АСЦИТА
Скопление жидкости в полости брюшины является самой частой, но не единственной причиной увеличения живота и растяжения его стенки. Другие причины увеличения живота перечислены в приложении IV—I.
Растяжение кишечника газами встречается при многих болезнях. Особенно опасны острые расширения толстой кишки при язвенном колите и растяжение проксимального участка кишки при илеусе. Хорошо известно также диффузное расширение тонкой кишки при синдроме спру. Живот у этих больных резко выбухает вперед, и через растянутую брюшную стенку можно иногда определить контур кишки и даже видеть ее перистальтическое движение. Жидкость во фланках живота у этих больных не выявляется. Перкуторный звук над фланками остается таким же тимпаничес-ким, как и над передней стенкой живота.
