Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
• Определение оптимальной продолжительности курса антибактериальной терапии.
Специфическое противомикробное лечение абсолютно показано в случаях тяжёлого течения бактериальной инфекции (документированной или предполагаемой). Наиболее частая ошибка при назначении антимикробных препаратов — постановка знака равенства между лихорадкой и наличием инфекционного процесса бактериальной этиологии. В значительной части случаев причина лихорадочного состояния — вирусная инфекция, системный неинфекционный процесс, онкологические заболевания и др. Таким образом, лихорадочное состояние не-уточнённой этиологии не должно быть поводом для назначения антимикробных препаратов. Исключение составляют тяжёлое состояние больного и случаи, когда дифференциальная диагностика не позволяет исключить вероятность бактериальной инфекции. Нецелесообразно назначение антимикробных средств при ОРВИ
128 МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
и других вирусных инфекциях (кроме тех случаев, когда заболевание протекает на фоне тяжёлого сопутствующего заболевания — хронической пневмонии, хронического лимфолейкоза, сахарного диабета, особенно у пожилых людей, и др.). Иногда антимикробные препараты назначают при отсутствии инфекционных болезней, но в целях профилактики при высоком риске их возникновения: при оперативных вмешательствах, агранулоцитозе и др. Необходимо помнить, что взятие биологических субстратов для проведения бактериологического исследования (крови, мочи, СМЖ, кала и др.) необходимо проводить до начала специфического противомикробного лечения, поскольку на фоне проводимой антибактериальной терапии частота высева возбудителя из исследуемых материалов резко снижается. В тех случаях, когда из исследуемого субстрата удаётся выделить возбудителя, необходимо определить его чувствительность к различным антибактериальным препаратам и при назначении специфических антимикробных препаратов учитывать полученные лабораторные данные, хотя не всегда данные об антибиотикорезистентности, полученные in vitro, совпадают с данными in vivo. В некоторых случаях уже при проведении микроскопии исследуемого образца (в течение 1-2 ч после взятия материала) врачу-лаборанту удаётся высказать предположение об идентификации возбудителя. Эти данные оказывают существенную помощь при выборе оптимального антимикробного средства, поскольку проведение бактериологического исследования, позволяющего выделить возбудителя из определённого биологического субстрата, требует значительно большего времени (от 2 сут и более); кроме того, определённый запас времени необходим и для определения чувствительности выделенного микроба к антибактериальным средствам. Однако назначение антибактериальных препаратов чаще всего носит неотложный характер, поэтому выбирать антибактериальное средство врачу приходится, как правило, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. В этом случае врачу при выборе антимикробного препарата необходимо ориентироваться на наиболее вероятную этиологию предполагаемого заболевания. Так, внебольничную пневмонию чаще всего вызывает пневмококк. Поэтому в качестве эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы препараты, эффективные в отношении Streptococcus pneumoniae — пенициллины, макролиды и др. При менингококковой инфекции препарат выбора — пенициллин; при острых инфекциях почек и мочевыводящих путей целесообразнее всего выбрать цефалоспорины II-III поколений, ингибиторозащищённые пенициллины или фторхинолоны, поскольку наиболее часто выделяемым возбудителем при данной патологи является Е. coli (применявшийся прежде ампициллин утратил свою эффективность в связи с появлением большого числа штаммов Е. coli, резистентных к ампициллину).
При тяжёлом течении заболевания, в том случае, если его этиология неясна, а оно может быть вызвано различными возбудителями (пневмония, сепсис, менингит и др.), необходимо назначить неотложную антибактериальную терапию с использованием нескольких антимикробных средств. В дальнейшем, после выделения возбудителя, можно перейти на моноэтиотропную терапию. Комбинированную этиотропную терапию используют также при ассоциации двух или более возбудителей, при наличии слабочувствительных штаммов микроорганизмов, когда антибиотики сочетают в расчёте на синергидное действие и усиление бактерицидного эффекта. Смена антибактериального препарата в связи с его неэффективностью возможна не ранее 2-3 полных суток лечения, поскольку об эффективности проводимой антимикробной терапии нельзя судить раньше этих сроков.
При выборе антимикробного средства необходимо учитывать локализацию патологического процесса. В том случае, если воспалительный очаг расположен за биологическим барьером (ГЭБ, гематоофтальмический барьер и др.), необхо-
ФАРМАКОТЕРАПИЯ 129
димо, чтобы препарат хорошо проникал через биологический барьер, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Например, применение хлорам-феникола или ко-тримоксазола даже в обычной суточной дозе позволяет создать терапевтическую концентрацию антимикробного средства в СМЖ. Для того чтобы достичь нужной концентрации пенициллинов, фторхинолонов, цефалоспоринов III поколения или меропенема, необходимо использование максимальных дозировок этих препаратов; макролиды, аминогликозиды, цефалоспорины I поколения и линкозамиды плохо проникают через ГЭБ даже при наличии воспаления в мозговых оболочках. Поэтому, несмотря на чувствительность некоторых возбудителей гнойных менингитов к этим антибиотикам, применение их для лечения гнойных менингитов нецелесообразно. При бронхите лучше назначать препараты, хорошо проникающие в мокроту (например, амоксициллин создает в мокроте гораздо более высокие и стабильные концентрации, чем ампициллин, а аминогликозиды проникают в мокроту недостаточно хорошо).
