Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
РАЗДЕЛ IV
638 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Как правило, эндемичны по дельта-вирусной инфекции регионы с высоким распространением носительства HB?Ag. Обязательная регистрация HDV-инфекции в России не предусмотрена. В европейской части России в 1999-2000 гг. анти-HDV обнаруживали у 1-5% носителей НВ -антигена, в восточной части РФ — примерно у 22% (более всего в Туве и Республике Саха).
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
При HDV-инфекции профилактические мероприятия те же, что и при HBV-инфекции. Вакцинация здоровых людей против ВГВ обеспечивает защиту и от дельта-вирусной инфекции.
Особенно тщательно от возможного присоединения дельта-вирусной инфекции следует оберегать носителей НВ^-антигена и больных ХГВ^Проводят разъяснительную работ}', родственники больного и сам больной ВГВ должны знать о п\тях заражения дельта-инфекцией и необходимости соблюдения мер безопасности.
ПАТОГЕНЕЗ
Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус находит благоприятные условия для своей репликации, так как сразу окружает себя оболочкой из НВ^-антигена и затем проникает в гепатоциты благодаря наличию на их поверхности полимери-зованного альбумина, имеющего сродство к HB.Ag, образующему внешнюю оболочку HDV. Внепечёночная репродукция HDV не установлена.
Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие, так и иммуно-опосредованное по аналогии с HBV. Одно из доказательств цитопатического действия — значительное преобладание некротических изменений над воспалительными, выявляемое при морфологическом исследовании ткани печени больных ВГО. В то же время получены данные об отсутствии цитопатического действия HDV при выраженных нарушениях иммунитета, что позволяет предполагать наличие иммунологически опосредованного механизма повреждения гепатоцитов.
При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельта-инфекции: коинфекция и суперинфекция. Первая возникает в том случае, если HDV попадает в организм здорового человека одновременно с HBV. Суперинфекция развивается у ранее инфицированных вирусом В (у больных ВГВ или носителей HB^Ag) при дополнительном заражении их дельта-вирусом.
Гепатит, который возникает в результате коинфекции, принято называть острым гепатитом смешанной этиологии HBV7 HDV или ОГВ с дельта-агентом, подчеркивая этим участие обоих вирусов в патогенезе болезни. Продукция HDV происходит одновременно с HBV, но. вероятно, активная репликация дельта-вируса следует после наработки структурных компонентов HBV (HB^Ag), и продолжительность её лимитируется продолжительностью НВ^-антигенемии. Гепатит смешанной этиологии заканчивается после элиминации из организма обоих вирусов. При суперинфекции развивается острый вирусный гепатит дельта, который принято называть острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя ВГВ.
В этом случае участие HBV в развитии повреждения печени минимально, а все возникающие патологические изменения и клинические проявления обусловлены именно действием дельта-вируса. В отличие от коинфекции, имеющей обычно острое самолимитирующее течение, суперинфекцию характеризует тяжёлое прогрессирующее течение вплоть до возникновения массивного некроза печени или быстро прогрессирующего развития цирроза. Связано это с тем, что при хронической HBV-инфекции (у носителей HB,Ag. больных ВГВ) в печени постоянно образуется в больших количествах HBsAg. и HDV находит очень благоприятные условия для репликации и осуществления своего повреждающего действия. Каких-либо специфических патоморфологических признаков, присущих гепатиту дельта, большинство исследователей не обнаруживает. При коинфекции имеются
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 639
изменения, сходные с таковыми при «чистом» ОГВ. но некротический процесс в гепатоцитах обычно более выражен. Для хронического ВГО характерны значительные воспалительные и некротические изменения в дольках с выраженным перипортальным гепатитом, высокая активность процесса в печени (преобладает хронический активный гепатит умеренной и выраженной активности), быстрое нарушение архитектоники печени и возможность появления морфологических признаков цирроза печени на ранних сроках заболевания (от 2 до 5 лет).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция) с печёночной комой и без неё
Клинические проявления гепатита, развивающегося в результате коинфекции, чрезвычайно сходны с таковыми при ОГВ. Инкубационный период составляет от 6 до 10 нед. характерно циклическое течение.
Преджелтушный период начинается более остро, чем при ВГВ. с ухудшения самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной боли. Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту. Чаще, чем при ВГВ. возникают мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины больных появляются боли в правом подреберье, что не характерно для ВГВ. Другое отличие от ВГВ - лихорадка, причём у 30% больных температура тела поднимается выше 38 'С. Продолжительность преджелтушного периода короче, чем при ВГВ. и составляет в среднем около 5 дней.
