Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.
Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач.
Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центе обязательны для всех, перенёсших вирусный ВГВ. При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.
Будьте внимательны к своему здоровью!
Строго соблюдайте режим и диету!
Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В
Хронический гепатит В (ХГВ) — это исход ОГВ. обусловленный персистиро-ванием в организме вируса . Принято разделять ХГВ на 2 основных варианта по принципу инфицированное™ «диким» (НВ;-позитивный ХГВ) или мутантным вариантом HBV (НВЕ-негативный анти-НВЕ-позитивный ВГВ — pre-core/corepromoter мутантные варианты). Каждый из этих вариантов имеет неравномерное распространение в различных регионах, отличается определённым биохимическим и репликационным профилем активности HBV и ответом на лечение как интерфероном, так и нуклеозидными аналогами. У больного на ранних этапах ХГВ может обнаруживаться как «дикий» тип HBV, так и НВЕА§-негативный
ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 631
мутантный штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под действием иммунной системы организма происходит эволюция «дикого» штамма вируса и процентное содержание мутантных форм постепенно начинает преобладать. и впоследствии мутантный вариант вытесняет «дикий» тип вируса. В связи с этим считается, что НВ.^-негативный хронический ВГВ — это фаза естественного течения хронической HBV-инфекции, а не отдельная нозологическая форма. Предлагается также различать ХГВ с высокой и низкой репликативной активностью. Использование ПЦР позволило выявить больных с низким уровнем виремии и установить взаимосвязь между постоянно высоким уровнем вирусной нагрузки и неблагоприятными исходами заболевания — циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Постоянно высокий уровень вирусной нагрузки в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациент}' с хронической HBV-инфекцией противовирусной терапии.
Однако только по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза. Таким образом, каждый пациент с определяемым уровнем HBV должен рассматриваться как больной ХГВ. а диагностированная морфологически степень активности гепатита и стадия фиброза в сочетании с динамикой активности AJIT и уровня вирусной нагрузки позволяет клиницисту поставить точный диагноз и принять решение о целесообразности или нецелесообразности начала противовирусной терапии в настоящий момент времени.
Критериями бессимптомного носительства HBV служит сочетание ряда признаков: персистенция HB.Ag в течение 6 мес и более при отсутствии серологических маркёров репликации HBV (HBEAg. антп-НВс IgM), нормальные показатели печёночных трансаминаз. отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некрозо-воспалительной активностью [индекс гистологической активности (ИГА) 0-4] и уровень ДНК HBV <10s копий 'мл.
С точки зрения морфологии печени «неактивное носительство HBbAg» можно определить как персистирующую HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-некротического процесса в печени и фиброза. Несмотря на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов, статус «неактивного вирусоносителя» нельзя считать постоянным состоянием, так как у пациентов, находившихся в фазе «неактивного носительства HB-Ag», возможна реактивация HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительнонекротического процесса в печени. У данной категории лиц также не исключено формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой пациентов. В то же время у 0.5% «неактивных носителей HBsAg» ежегодно происходит спонтанная элиминация HB4Ag. и у большинства этих пациентов в последующем регистрируются в крови анти-НВч.
Хроническая HBV-инфекция характеризуется широким спектром клинических вариантов течения и исходов заболевания. Выделяют 4 фазы естественного течения хронической HBV-инфекции в зависимости от присутствия в крови больного HBEAg, степени повышения AJIT и уровня виремии: фазу иммунной толерантности, фазу иммунного клиренса, фазу иммунного контроля и фазу реактивации (табл. 18-4).
Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы — мужской пол пациента, курение, злоупотребление алкоголем, повышенный уровень AJIT, присутствие HB,;Ag. постоянно высокий уровень ДНК HBV (>10" копий/мл, или 20 ООО ME).
РАЗДЕЛ IV
632 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Таблица 18-4. Фазы течения хронического гепатита В
Фаза ХГВ Активность АЛТ Гистология печени Уровень HBV ДНК НВ^д HBsAg
