Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез и патоморфология эрлихиозов изучены недостаточно из-за ограниченного наличия данных о результатах аутопсии, однако экспериментальные
БАКТЕРИОЗЫ 579
исследования на макаках позволили более детально изучить это заболевание на гистоморфологическом уровне.
Патогенез моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиоза в начальной стадии обусловлен внедрением возбудителя через кожу и идентичен таковому при рик-кетсиозах. Следов в месте присасывания клеща не остаётся. Возбудитель попадает в подлежащие ткани и гематогенно распространяется по организму. Так же, как и при риккетсиозах, происходят внедрение возбудителя в клетки, размножение в цитоплазматической вакуоли и последующий выход из неё. Преимущественно поражаются макрофаги селезёнки, печени, лимфатических узлов, костного мозга. Возможно развитие очаговых некрозов и периваскулярных лимфогистиоцитар-ных инфильтратов во многих органах и коже. В селезёнке, печени, лимфатических узлах и костном мозге развиваются мегакариоцитоз и гемофагоцитоз, в ответ на это формируется миелоидная гипоплазия. Полиорганная периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитами, гемофагоцитоз в органах и костном мозге, нарушение проницаемости сосудов и развитие геморрагий во внутренних органах и коже особенно выражены при тяжёлом течении болезни. При фатальном исходе моноцитарного эрлихиоза происходит тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их функции. Е. chaffeensis способны проникать з СМЖ и вызывать менингит. Изменения со стороны клеточного состава крови описаны как «синдром гемофагоцитоза». Механизм подавления иммунной защиты при эрлихиозах пока неизвестен, но летальный исход развивается чаще у больных с клиническими признаками вторичных поражений грибковой или вирусной природы. Имеются экспериментальные данные, позволяющие предположить, что эрлихиям может быть свойствен процесс L-трансформации.
При лихорадке сеннетсу входные ворота располагаются в области слизистой полости рта или глотки. Затем инфекция распространяется по лимфатическим н кровеносным сосудам и сопровождается генерализованной лимфаденопатией, поражением костного мозга и лейкоцитопенией. В инфекционный процесс вовлекается иногда эндотелий капилляров, о чём свидетельствует появление петехиаль-ной или эритематозной сыпи.
При эрлихиозах уменьшается продукция цитокинов — регуляторов иммунного ответа различных семейств (ФНО-а, ИЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) и увеличивается продукция ИЛ-1 р, ИЛ-8 и ИЛ-10, что способствует гибели фагоцитированных бактерий и указывает на участие иммунокомпетентных клеток в местных воспалительных реакциях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период продолжается 1-21 день, а клинически выраженное заболевание — 2-3 нед, но иногда может затягиваться до 6 нед. Спектр клинических проявлений широк — от бессимптомной до выраженной клинической картины с тяжёлым, угрожающим жизни течением. Общими для всех считают внезапность развития лихорадки, появление озноба, чувства усталости, головной боли, боли в мышцах, анорексии, тошноты и рвоты, а также других неспецифических симптомов интоксикации, наблюдающихся при риккетсиозных инфекциях. При эрлихиозе сеннетсу летальные исходы не описаны, редко наблюдается и сыпь, в то время как при моноцитарном и гранулоцитарном эрлихиозе летальность достигает 3-10%, а эритематозную или петехиальную сыпь регистрируют в 2-11 (до 36)% случаев соответственно. Основные симптомы при лихорадке сеннетсу — подъём температуры тела до 38-39 °С, генерализованная лимфаденопатия и повышенное содержание моноцитов в периферической крови.
Продолжительность лихорадочного периода при лихорадке сеннетсу не превышает 2 нед, при моноцитарном эрлихиозе — 23 дней, при гранулоцитарном анаплазмозе — 3-11 нед. Поскольку эрлихиозы не имеют клинических патогно-
РАЗДЕЛ IV
580
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
моничных признаков, у больных чаще всего подозревают различные типь; рт-кетсиоза, сепсис, грипп, инфекции верхних дыхательных путей, инфекционной мононуклеоз и т.д.
У больных гранулоцитарным анаплазмозом, наблюдавшимися в Хабаровска* крае, заболевание начиналось остро, с подъёмом температуры в течение пєгеі* же суток до 39-40 °С, что сопровождалось ознобом. Одновременно появлялж» сильная головная боль, ломящие боли в мышцах и крупных суставах. По развития заболевания больные жаловались на упорную бессонницу, тревожнее сон, сонливость днём. Ни у одного больного не было неврологических нарушена». Отмечали тахикардию, гипотонию, глухость тонов сердца; у половины больньа были тошнота и рвота в первые два дня болезни. По данным литературы, эритем»-тозная, папулёзная или петехиальная сыпь выявляется в более ранние сроки у сЧ» больных, на первой неделе болезни — у 23%, а на протяжении всего периода болезни — у 36,2%. Сыпь распространяется по всему телу, исключая ладони и подошва В Хабаровском крае сыпь зарегистрирована в 87% случаев; она появлялась зі 1—8-й, чаще — на 3-й день болезни. Сыпь была преимущественно пятнист:*, бледно-розового цвета, элементы не сливались, размеры не превышали 10 vm. Феномен подсыпания не отмечался. Обратное развитие сыпи происходило :ез остаточных явлений, обычно на 8-9-й день. У некоторых больных в месте присасывания клеща отмечали наличие плотноватого инфильтрата до 20 мм, покрытстт в центре тёмно-коричневой корочкой (эта местная реакция была только у болькъл с длительным, более суток, присасыванием клеща). Ни у одного больного не был: лимфаденопатии. На фоне высокой температуры отмечали сухость во рту, анорексию, задержку стула в течение несколько дней. У 20% больных выявлены потемнение мочи, иктеричность склер; у 33% больных — увеличение печени. Наиболее постоянным лабораторным признаком у большинства больных моноцитарным г гранулоцитарным эрлихиозом было повышение активности печёночных трансфераз в сыворотке крови (AJIT — в 3-4 раза, ACT — в 1,5-2,5 раза). В гемограмме отмечали лейкопению, нейтропению (не более 2,0х109/л), выраженный сдвиг формулы влево. У 71% больных зарегистрирована умеренная тромбоцитопения. СОЭ чаще была увеличена (в среднем до 23 мм/ч). У 40% больных наблюда.:;--; изменения в моче, которые характеризовались протеинурией (0,033-0,33 г/л) к умеренной лейкоцитурией (до 30-40 в поле зрения).
