Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
В периферической крови отмечают увеличение лейкоцитов до 10-15х109/л. Часто наблюдают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжёлых случаях возможны тромбоцитопения и лимфопения. СОЭ может повышаться до 80 мм/ч.
БАКТЕРИОЗЫ 495
При благоприятном течении заболевания со 2-й недели состояние больных улучшается. В периоде реконвалесценции длительно сохраняются слабость, головокружение. раздражительность. Рентгенологические изменения в лёгких могут сохраняться в течение 10 нед. В единичных случаях заболевание осложняется абсцессом лёгких и эмпиемой плевры. Более частое осложнение болезни — развитие ИТШ.
Острый альвеолит
Характерно острое начало с повышением температуры тела до 39-40 °С. Больные жалуются на головную, мышечные боли. С первых дней болезни появляется сухой кашель. В дальнейшем нарастает одышка, появляется кашель с отделением скудной (слизистой или слизисто-гнойной) мокроты. При аускультации лёгких определяют распространённую двустороннюю обильную длительно сохраняющуюся крепитацию. При затяжном прогрессирующем течении развивается фиброзирующий альвеолит.
Острое лихорадочное заболевание
Инкубационный период составляет от нескольких часов до 10 сут. Основные симптомы: лихорадка до 38 °С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь. Длительность болезни — 3-7 сут. Течение благоприятное.
Осложнения
Самые грозные осложнения — ОДН, ОПН, ИТШ. Могут развиться кровотечения (носовые, желудочно-кишечные и маточные) и тромбоэмболия. Редко регистрируют острую печёночную недостаточность и нагноительные процессы в лёгких (абсцесс лёгкого, эмпиема плевры).
Летальность
При пневмонической форме легионеллёза достигает 15-20%, чаще наблюдают v лиц с хроническими заболеваниями лёгких, иммунодефицитом. Причины смерти — развитие ИТШ, лёгочно-сердечной недостаточности или суперинфекции.
ДИАГНОСТИКА
Верификация диагноза основана на выделении культуры I. pneumophilla из крови, мокроты, промывных вод бронхов, плевральной жидкости. Серологическую диагностику проводят методами РИФ и ИФА. Диагностическое значение имеет исследование парных сывороток в динамике болезни. Диагностический титр при однократном исследовании сыворотки 1:128. Применяют генодиагностику метолом ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Диагноз легионеллёза по клиническим данным в настоящее время можно установить только с учётом эпидемиологических данных. Пневмонию легионеллёзной г-тиологии следует дифференцировать от пневмоний другой этиологии, в первую очередь от атипичных пневмоний (орнитоз, ку-лихорадка, респираторный мико-ллазмоз), а также от пневмококковой, гемофильной, стафилококковой, клебси-еллёзной пневмонии. В связи с клиническим сходством пневмоний различной :-тиологии решающее значение имеют результаты микробиологических и иммунологических исследований.
Клиническое течение болезни легионеров имеет свои особенности, которые уогут быть важными при дифференциальной диагностике. Сухой продолжительный кашель, характерный для микоплазменной пневмонии, отличается от ¦.меренного, редкого кашля в начале болезни легионеров. Отсутствие значительного кашля при обширных поражениях лёгочной ткани отличает легионеллёз от лневмоний пневмококковой и клебсиеллёзной этиологии. Поражение ЦНС при легионеллёзе встречают значительно чаще, чем при пневмонии другой этиологии.
496
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
Предположение о легионеллёзе может возникнуть, если неэффективно лечение пневмонии цефалоспоринами.
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации невролога — развитие менингоэнцефалита в остроу периоде болезни и признаки астеновегетативного синдрома в период реконва-лесценции, к консультации JIOP-врача — носовые кровотечения, к консультации гинеколога — маточные кровотечения.
Пример формулировки диагноза
А48.1. Болезнь легионеров, правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжёлое течение (культура I. pneumophilla из мокроты).
Показания к госпитализации
Наличие интоксикации в сочетании с симптомами поражения дыхательных путей и ЦНС.
ЛЕЧЕНИЕ
При подозрении на болезнь легионеров в качестве этиотропного лечения используют эритромицин в суточной дозе 2-4 г ежедневно в течение 2-3 нед или другие препараты из группы макролидов (кларитромицин, азитроми-цин, спиромицин). В тяжёлых случаях эритромицин вводят в виде фосфата или аскорбината в/в капельно по 0,6-1 г/'сут (максимально 2-3 г) или сочетают парентеральное и пероральное введение эритромицина в дозе 500 мг четыре раза в сутки. Такая интенсивная терапия особенно показана больным, у которых легионеллёз развивается на фоне иммунодефицита, лёгочносердечной недостаточности. Возможно сочетание препаратов из группы макролидов с рифампицином. Рифампицин назначают в дозе 0,15-0,3 г три раза в сутки. Высокоэффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин. моксифлоксацин). Длительность курса лечения антибиотиками — 2-3 нед. Патогенетическая терапия предусматривает проведение оксигенотерапии, почти каждому четвёртому больному необходима ИВЛ. Целесообразно включение в комплексную терапию лейкинферона*. Препарат вводят в/м по 10 000 ME
