Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
Рожу лица (20-30%) обычно наблюдают при первичной и повторной форме болезни. При ней относительно редко отмечают рецидивирующее течение.
БАКТЕРИОЗЫ 447
Своевременно начатое лечение облегчает течение болезни. Нередко возникновению рожи лица предшествуют ангина. ОРЗ, обострение хронического синусита, отита, кариес.
Рожа верхних конечностей (5-7%), как правило, бывает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы.
Одна из основных особенностей рожи как стрептококковой инфекции — тенденция к хронически рецидивирующему течению (25-35% случаев). Различают рецидивы поздние (спустя год и более после предыдущего заболевания с той же локализацией местного воспалительного процесса) и сезонные (ежегодные на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы (результат реинфекции) по клиническому течению похожи на типичную первичную рожу, но развиваются обычно на фоне стойкого лимфостаза и других последствий предыдущих заболеваний.
Ранние и частые (три и более за год) рецидивы считают обострениями хронически протекающего заболевания. Более чем у 90% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне различных сопутствующих заболеваний в сочетании с нарушениями трофики кожи, снижением её барьерных функций, местным иммунодефицитом.
У 5-10% больных наблюдают местные осложнения: абсцессы, флегмоны, некроз кожи, пустулизацию булл, флебит, тромбофлебит, лимфангит, периаденит. Наиболее часто подобные осложнения возникают у больных с буллёзно-геморрагической рожей. При тромбофлебите поражаются подкожные и глубокие вены голени. Лечение таких осложнений проводят в отделениях гнойной хирургии.
К общим осложнениям (0,1—0.5% больных) относят сепсис, ИТШ, острую сердечно-сосудистую недостаточность, тромбоэмболию лёгочной артерии и др. Летальность при роже составляет 0,1-0,5%.
К последствиям рожи относят стойкий лимфостаз (лимфедему) и собственно вторичную слоновость (фибредему). Стойкий лимфостаз и слоновость в большинстве случаев появляются на фоне функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врождённой, посттравматической и другой). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа значительно усиливает нарушения лимфообращения (иногда субклинические), приводя к осложнениям.
Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физиотерапии) значительно уменьшает лимфатический отёк. При уже сформировавшейся вторичной слоновости (фибредема) эффективно лишь хирургическое лечение.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз рожи основан на характерной клинической картине:
• острое начало с выраженными симптомами интоксикации:
• преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице:
• развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;
• развитие регионарного лимфаденита;
• отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.
У 40-60% больных в периферической крови отмечают умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 10-12х109/л). У отдельных пациентов с тяжёлым течением рожи наблюдают гиперлейкоцитоз, токсическую зернистость нейтрофи-лов. Умеренное повышение СОЭ (до 20-25 мм/ч) регистрируют у 50-60% больных с первичной рожей.
Вследствие редкого выделения р-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования
РАЗДЕЛ IV
448
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
нецелесообразно. Определённое диагностическое значение имеют повышение титров антистрептолизина О и других противострептококковых антител, бактериальные антигены в крови, слюне больных, отделяемом из буллёзных элементов (PJIA, РКА, ИФА), что особенно важно при прогнозировании рецидивов у рекон-валесцентов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при роже проводят более чем с 50 хирургическими, кожными, инфекционными и внутренними заболеваниями. В первую очередь необходимо исключить абсцесс, флегмону, нагноение гематомы, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзему, опоясывающий лишай, эризипелоид, сибирскую язву, узловатую эритему (табл. 17-35).
Таблица 17-35. Дифференциальная диагностика рожи
Нозологическая Общие симптомы Дифференциальные симптомы
форма
Флегмона Эритема с отёком, лихорадка, воспали Возникновение лихорадки и интоксикации
тельная реакция крови одновременно с местными изменениями
или позже их. Тошнота, рвота, миалгия
не характерны. Очаг гиперемии не имеет
чётких границ, более яркий в центре.
Характерны резкая болезненность при
