Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
42 МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование больного с подозрением на инфекционное заболевание проводится по общепринятым принципам и в то же время требует определённых знаний о частной инфекционной патологии. Знание патогномоничных и факультативных симптомов инфекционных болезней облегчает диагностический поиск. Например, пятна Филатова-Коплика говорят о наличии кори, слизистокровянистый стул («ректальный плевок») свидетельствует о дизентерии, скудная розеолёзная сыпь на животе характерна для брюшного тифа, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» позволяют предположить наличие иерсиниоза. В то же время именно на этом этапе допускается большое число диагностических ошибок, которые в подавляющем большинстве случаев связаны не со сложностями в трактовке выявленных изменений, а с недостаточно внимательным осмотром.
Часто совершаемая ошибка — неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.
После выяснения жалоб, сбора анамнеза болезни и осмотра необходимо обобщить полученные данные и выделить имеющиеся симптомы (синдромы).
• Изменения кожного покрова (экзантема, первичный аффект, очаг при роже, элементы саркомы Капоши, вторичные изменения элементов сыпи и др.).
• Желтуха.
• Конъюнктивит, инъекция сосудов склер и др.
• Изменения слизистых оболочек (энантема, эрозивные, язвенные изменения, афты, признаки кандидозного поражения, элементы саркомы Капоши).
• Изменения ротоглотки (фарингит, тонзиллит: катаральный, фолликулярный, лакунарный, ложноплёнчатый, язвенно-некротический).
• Изменения подкожной жировой клетчатки (например, отёк подкожной клетчатки шеи при дифтерии).
• Изменения мышц (например, боли в мышцах при движениях и пальпации при трихинеллёзе, лептоспирозе).
• Лимфоаденопатия (полилимфаденопатия, увеличение регионарных по отношению к месту поражения лимфатических узлов, бубон).
• Суставной синдром (артралгии, артрит, поражение околосуставных тканей).
• Катарально-респираторный синдром (ринит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит), пневмония, дыхательная недостаточность (ДН), респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых.
• Миокардит, сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения).
• Изменения языка («малиновый», «земляничный», «фулигинозный», «волосатая» лейкоплакия и др.).
• Синдром поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, энтерит, колит, аппендицит, подозрение на кровотечение из различных отделов ЖКТ, обезвоживание.
• Гепатит, гепатолиенальный синдром, отёчно-асцитический синдром, «сосудистые звёздочки», «печёночные ладони».
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 43
• Острая печёночная энцефалопатия (ОПЭ).
• Синдром холестаза.
• Уретрит, цистит, пиелонефрит, нефрозонефрит, острая почечная недостаточность (ОПН) и др.
• Общемозговая симптоматика, менингеальный синдром, очаговое поражение нервной системы и др.
• Синдром интоксикации.
• Астеновегетативный синдром.
• Полиорганная недостаточность.
• Шок.
Приведённый список симптомов (синдромов) примерен и может быть значительно расширен. После выделения симптомов (синдромов) необходимо определить круг болезней, которые могут сопровождаться подобным набором признаков, оценить сочетание признаков, время появления, быстроту развития, на основании анализа клинической картины установить предварительный диагноз, составить план лабораторных и инструментальных исследований. В ряде случаев при неясном диагнозе ведущие клинические синдромы определяют лечебную тактику на ближайший период времени.
ТЕРМОМЕТРИЯ
Лихорадка — одно из наиболее частых проявлений инфекционных болезней.
Измерение температуры тела — необходимое условие обследования больного. В клинике инфекционных болезней термометрия производится обычно по общепринятым критериям (дважды в сутки), но во многих случаях этот порядок следует изменить. Так, возникновение озноба должно служить поводом к измерению температуры независимо от времени суток. При лихорадке неясной этиологии, обычно представляющей значительные диагностические сложности, для более полного представления о колебаниях температуры тела больного в течение суток, следует проводить термометрию каждые 3 ч и/или при изменении самочувствия (появлении озноба, жара).
