Инфекционные болезни национальное руководство - Венгеров Ю.Я.
ISBN 978-5-9704-1000-4
Скачать (прямая ссылка):
ДИАРЕЯ
Диарею наблюдают у большинства больных острыми диарейными инфекциями. Чаще всего она становится первым поводом для обращения к врачу.
Известно четыре типа диареи, обусловленных различными патогенетическими механизмами:
? секреторная;
? гиперэкссудативная;
СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ 279
? гиперосмолярная:
о гипер- и гипокинетическая.
Каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание.
Секреторная диарея
Основа развития секреторной диареи — усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Пример секреторной диареи — диарея при холере. Экзотоксин (холероген) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аде-нилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического аденозинмо-нофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишки. Определённую роль отводят простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторную диарею наблюдают и при других острых диарейных инфекциях — сальмонеллёзе, эшерихиозе, клеб-сиеллёзе. Она может возникать и при заболеваниях неинфекционной природы: терминальном илеите. постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных водянистые, обильные, иногда зелёного цвета.
Гиперэкссудативная диарея
Возникновение гиперэкссудативной диареи обусловлено выделением слизи и пропотеванием плазмы крови и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи характерен для воспалительных процессов в кишечнике, в том числе для шигеллёза, кампилобактериоза. сальмонеллёза и клостридиоза. Гиперэкссудативная диарея возможна и при неинфекционных заболеваниях, в частности при ЯК, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных жидкие, с примесью слизи, крови и гноя.
Гиперосмолярная диарея
Данный вид диареи возможен при некоторых острых диарейных инфекциях из-за нарушения всасывания в тонкой кишке.
Гиперосмолярную диарею наблюдают при синдроме мальабсорбции, нарушении всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. Основой развития синдрома мальабсорбции считают не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Мальабсорбция — патогенетическая основа развития диареи при ротавирусном гастроэнтерите. Гиперосмолярная диарея возможна при злоупотреблении солевыми слабительными. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных обильные, жидкие, с примесью полупереваренной пищи.
Гипер- и гипокинетическая диарея
Этот вид диареи возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого, обусловленных повышением или понижением моторики кишки. Её часто наблюдают у больных с синдромом раздражённого кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами. Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Фекалии у больных жидкие или кашицеобразные, необильные.
ДЕГИДРАТАЦИЯ
Обезвоживание (дегидратация) — важнейший синдром, развивающийся вследствие поражения ЖКТ при острых диарейных инфекциях, обусловленный потерей
РАЗДЕЛ 111
280
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНДРОМАМ
организмом жидкости и солей при рвоте и диарее. Обезвоживание различной степени возникает при большинстве острых кишечных инфекций. У взрослых развивается изотонический тип обезвоживания. Возникает транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не может реабсорбироваться в толстой кишке. Нарастает гемоконцентрация. Происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, К', С1~. Синдром обезвоживания при острых диарейных инфекциях часто приводит к метаболическому ацидозу, в тяжёлых случаях — декомпенсированно-му. Изредка при преобладании рвоты возможен метаболический алкалоз.
В.И. Покровский (1978) предложил классификацию обезвоживания по степени его выраженности. Согласно этой классификации различают четыре степени обезвоживания: при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II степени — 4-6%, при III степени— 7-9%, при IV степени — 10% и более (табл. 14-2). При выраженном обезвоживании развивается гиповолемический шок. Характеристика II степени обезвоживания соответствует I фазе шока (компенсированный), III степени — II фазе шока (субкомпенсированный), IV степени — III фазе шока (деком-пенсированный).
Таблица 14-2. Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по В.И. Покровскому)
Показатели Степень дегидратации
