Военная полевая хирургия - Трубников В.Ф.
ISBN 5-11-000754-3
Скачать (прямая ссылка):
При субарахноидальных кровоизлияниях необходимо периодически вводить интралюмбально по 10—12 см8 кислорода для профилактики эпилепсии, арахноидита.
Продолжительность лечения в СВПХГ ГБФ колеблется от 3 до б—6 нед. **
Огнестрельные ранения черепа и головного моэга.
Частота ранений
Количество раненных с огнестрельными повреждениями черепа и головного мозга во время Великой Отечественной войны составило 5,2—7 %. Число раненных в голову во время отдельных боевых действий во Вьетнаме, по опубликованным американским данным, достигало 11,8 %.
Классификация открытых (огнестрельных) повреждений черепа и головного мозга. Открытые (огнестрельные) повреждения черепа разделяют на 3 основные группы.
1. Ранения мягких тканей (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница).
2. Непроникающие ранения (экстрадуральные) — повреждения мягких тканей и кости при целости твердой мозговой оболочки. При этом возможны конгузии мозга сместившимися костными отломками и внутричерепные кровоизлияния.
Неповрежденная твердая мозговая оболочка предохраняет от распространения инфекции вглубь.
3. Проникающие ранения (интрадуральные — сопровождаются повреждением твердой мозговой оболочки). Ход раневого канала может быть различным (рис. 26). При этом возможны повреждения коры мозга, подкорки, желудочков, базальных ганглиев, ствола.
По отношению к окружности черепной коробки различают ранения: касательные, сквозные, слепые и рикошетирующие (рис. 27).
Диагностика черепно-мозговых ранений основывается на комплексе местных признаков, общих и очаговых мозговых симптомов.
Общие признаки черепно-мозгового ранения: нарушение сознания в той или иной степени, психомоторное возбуждение, повышенная ригидность мышц конечностей, затылочных мышц, нарушение функ-
<57
ни+і тазовых органов (задержка или непроизвольное мочеиспускание и др.).
Очаговые симптомы: паралич, парезы, мышечная гипотония, ареф-лексия, нарушение функции черепно-мозговых нервов, зрительные
нарушения, расстройство речи и др. К наиболее тяжелым и прогностически крайне неблагоприятным очаговым симптомам относится так называемый «стволовой синдром». Он проявляется в виде глубокой мозговой комы, патологических видов дыхания, брадикардии, отсутствия зрачковых, корнеальных и сухожильных рефлексов, расстройства глотания, повышения температуры тела, появления патологических рефлексов и других симптомов.
Местные признаки. Абсолютным признаком проникающего повреждения черепа является вытекание из раны разрушенного мозгового вещества (мозгового детрита) или спинномозговой жидкости (ликворея). Существенную помощь в диагностике оказывает сопоставление входного и выходного раневых отверстий, позволяющее судить о направлении и длине раневого канала.
В остром периоде тяжесть черепно-мозгового ранения так же, как и закрытой ЧМТ, характеризуется степенью утраты сознания, ее
Рис. 26. Виды проникающих слепых ранений черепа; 1 — сегментарное; 2 — диаметральное; 3 — простое проникающее; 4 — падиальное
Рис. 27. Виды пулевых ранений по отношению к черепной коробке: касательное, сквозное (верхний ряд); слепое и рикошетирующее
м*
продолжительностью и нарушением жизненно важных (виталыда*) функций организма.
В клиническом течении огнестрельных ран черепа и головного мозга выделяют 5 периодов (Б. А. Самотокин, 1982).
1. Начальный (острый) период длится до 3 сут и характеризуется различными признаками непосредственных последствий полученной травмы. К ним относятся общемозговые (утрата сознания, рвота, психомоторное возбуждение, брадикардия и т. д.) и очаговые симптомы повреждения головного мозга. Летальные исходы в этом периоде обусловлены травмой и непосредственно связаны с тяжестью ранения, разрушением вещества мозга и жизненно важных центров, с образованием больших внутричерепных гематом, нарастающим отеком и набуханием мозга. Нередко развивается и гипотензия —резкое снижение внутричерепного давления за счет наружного истечения ликвора.
2. Период инфекции и дисциркуляторных расстройств, начинаясь в среднем с 3 дня после ранения, продолжается в течение нескольких недель. Характеризуется наибольшим числом осложнений инфекционного характера. Последние могут проявляться в виде нагноителъных процессов по ходу раненого канала, а несколько позднее (к 14— 20 дню) — в виде скопления гноя в намечающейся в его окружности капсуле (ранний абсцесс мозга). Нередко воспалительный процесс распространяется не только на прилегающие, но и более отдаленные отделы мозга (энцефалит), па его оболочки (менингит), а иногда происходит одновременное поражение мозга и его оболочек (мениигоэнце-фапит). Во второй период становится возможным точнее установить характер очаговых нарушений. Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симигомы М. Кернига, Л. Brtjcl-zinski и т. д.) указывают на субарахноидальное кровоизлияние или менингит.
3. Период ликвидации ранних осложнений. Начинается спустя 3—4 нед после ранения, характеризуется тенденцией к ограничению инфекционных очагов. Завершается самоочищением очагов повреждения и замещением тканевых дефектов. При благоприятном течении раневого процесса пострадавший выздоравливает, при неблагоприятном — развиваются вторичные воспалительные процессы — гнойные энцефалиты и менингиты диффузного характера, а также формируются поздние абсцессы мозга.
