Военная полевая хирургия - Трубников В.Ф.
ISBN 5-11-000754-3
Скачать (прямая ссылка):
J П
пень острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. Чем больше прошло времени с момента ранения, тем сильнее выражены признаки недостаточности кровообращения конечности. К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже в первые минуты после ранения магистрального сосуда, относятся: 1) ощутимая анемия и появление парастеэ-ий в дистальных отделах конечности; 2) ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли; 3) побледнение, а позже и другие изменения цвета кожных покровов — мраморность, синюшность; 4) похолодание периферических отделов конечности; 5) нарастающая ригидносіь мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и пассивных движений в дистальных отделах конечности; 6) появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.
Острая ишемия является динамическим процессом. В определенный, особенно начальный период, она носит обратимый характер. Чувствительность различных тканей к нарушению кровообращения и кислородному голоданию неодинакова. Наименее устойчива к ишемии нервная ткань. Восстановление функции нервов может произойти, если ишемия не превышает 6—12 ч (R. Tonzard, 1970). Мышцы также очень чувствительны к недостатку кислорода. При абсолютной ишемии их жизнеспособность сохраняется в пределах 6 ч (А. Д. Христич, 1957; Т. М. Оксман, 1970).
Учитывая решающее влияние фактора времени, прибегают к ревизии сосуда при подозрении, что повреждена крупная артерия. Результаты лечения раненных с повреждениями сосудов, в первую очередь, зависят от продолжительности ишемии.
Закрытые повреждения сосудов — контузионный или окклюзиру-ющий тип повреждения. Окклюзирующпй тип повреждения чаще всего бывает при закрытых повреждениях магистральных сосудов, а именно: при закрытых переломах и вывихах костей конечностей. В момент перелома или вывиха кости имеет место ушиб или сдавление артерий, нередко сопровождающееся мгновенным удлинением (растяжением) сосуда. При чрезмерном натяжении сосуда и происходит повреждение его стенок. Наиболее подвержена механическим воздействиям внутренняя оболочка сосуда — интима. При закрытой травме разрыв артерии идет в направлении от интимы к адвентиции.
Средняя оболочка артерии обладает большой механической прочностью и нарушение ее целости происходит лишь при воздействии значительных механических сил. Адвентиция — наружная оболочка — является наиболее прочной из всех слоев стенок сосуда. Разрывы интимы и средней оболочки артерий и называются контузией артери*¦ альных стволов. С анатомической точки зрения выделяют 3 степени*
I — в интиме имеются отдельные трещины, и она циркулярно не по-; вреждена; II — циркулярное повреждение интимы,— в местах разрывов интима отслаивается током крови и закрывает просвет артерии^
272
І
что становится причиной и источником внутрисосудистот тромбоза;
III — повреждены внутренняя и средняя оболочки артерий.
Контузии сосуда II и III степени приводят к тромбозу и острой закупорке магистрального артериального ствола. Повреждения такого типа называют окклюзирующими.
При разрыве всех оболочек артерии возникает пульсирующая гематома, которая обычно превращается в травматическую аневризму. Если на этом же участке одновременно имеется разрыв сопровождающей вены, то пульсирующая гематома обычно не возникает. Образуется травматическая артериовенозная аневризма или артериовеноз-вый свищ — артериальная кровь сбрасывается в венозную систему, что может вызывать и общие расстройства в системе кровообращения.
Итак, при окклюзирующем типе повреждения артерии развивается острое нарушение'кровообращения. Это наиболее тяжелый вид нарушения кровообращения, так как осграя закупорка происходит на фоне неподготовленного коллатерального кровообращения.
Как известно, основными носителями коллатерального кровообращения являются мышцы. Однако при закрытой травме (особенно переломах) они гоже значительно повреждены. Если же то или иное повреждение артерии и мышц сопровождается кровопотерей, т. е. имеется гиповолемия, условия кровообращения (микроциркуляция) в поврежденной конечности резко ухудшается. Развивается синдром острой ишемии, и конечность за 3—4 ч необратимо погибает. Такое состояние получило название гемодинамической ампутации конечности.
Установлено, что при острой недостаточности кровообращения раньше всего и наиболее тяжелые изменения наблюдаются в мышцах. Другие ткани являются болсс устойчивыми к ишемии.
При полном прекращении артериального кровотока в скелетной мускулатуре появляются массивные поля мышечных некрозов. Мышиы приобретают желтовато-белый или зеленовато-желтый цвет. Это связано с утратой мышцами красящего пигмента миоглобина.
Ишемизированные мышцы не кровоточат или кровоточат очень слабо, не реагируют сокращением на механическое раздражение. Однако макроскопические признаки не вполне надежны для определения тяжести изменений в ишемизированных мышцах. Более точные данные
