Билиарный острый холецистопанкреатит - Томашук И.П.
Скачать (прямая ссылка):
Мы согласны с мнением В. И. Филина (1971, 1982), что широкая резекция поджелудочной железы не всегда обоснована, так
15»
Рис. 49. Дренирование парапанкреальной клетчатки через поясничную область
как визуально невозможно точно определить границу некроза, его распространенность по периферии и особенно глубину. Поэтому на
VI съезде хирургов БССР (1969) было рекомендовано применять оментопанкреатопексню при геморрагическом панкреатите и очаговом панкреонекрозе, а при крупноочаговом панкреонекрозе — декапсуля-цию поджелудочной железы с ее тампонадой, а не резекцию.
Ограниченный некроз поджелудочной железы при билиарном остром холецистопанкреатнте наблюдался, как правило, в области ее головки. Это подтверждает ¦предположение о рефлюксе ферментов в протоки железы при травме запирательного аппарата БСДК.
У 30 больных билиарным деструктивным панкреатитом, в том •числе у 15, которым была произведена резекция поджелудочной .железы и некрэктомия, мы выполнили комбинированную операцию — рассечение парапанкреальной клетчатки вдоль верхнего и нижнего краев поджелудочной железы, активное приточно-отточ-щое промывание сальниковой сумки и однолоскутную двухкраевую ^переднюю оментопанкреатопексню (рис. 50).
Дренаж для оттока содержимого выводили через дополнительный разрез по заднеподмышечной линии слева. С этой целью яересекали переходную складку париетальной брюшины для смещения селезеночного угла толстой кишки. После этого выдавливали пальцами левой руки стенку живота между селезенкой и почкой в проекции десятого межреберья по заднеподмышечной линии. На вершине образованного выпячивания делали разрез, через который извлекали дренаж и подшивали его к коже (рис. 51).
Рис. 50. Однолоскутная двукраевая передняя оментопанкреатопексия в сочетании с активным приточно-от-точным промыванием малой сальниковой сумки
Рис. 51. Дренирование подпеченочного пространства, забрюшинной парапанкреальной клетчатки и сальниковой сумки с активным приточно-отточным промыванием сальниковой сумки в сочетании с однолоскутной двукраевой передней оментопанкреато-пексией (горизонтальный распил на уровне XII грудного позвонка)
Однолоскутная передняя двукраевая оментопанкреатопексия прерывает пути распространения экссудата в свободную брюшную полость и по забрюшинному пространству и не создает затруднений для проведения активного приточно-отточного промывания передней поверхности поджелудочной железы.
Критерием эффективности промывания сальниковой сумки является полный возврат вводимого раствора. Промывание проводили до стихания воспалительных явлений в этой области, что подтверждалось снижением температуры тела, нормализацией показателей крови и активности ферментов поджелудочной железы в моче, крови и особенно в промывном растворе. Такое промывание проводили в течение 4—6 сут. У 2 больных мы были вынуждены применить и дренирование забрюшинного пространства.
Подпеченочное пространство, как правило, дренировали многодырчатым дренажем, подводя его из отдельного разреза вдоль ложа желчного пузыря к винслоеву отверстию. Постоянную активную аспирацию содержимого производили резиновой грушей. Электроотсос не применяли, так как сильное разрежение в подпе-ченочном пространстве способствует соскальзыванию лигатуры с культи пузырного протока и увеличению кровотечения из ложа желчного пузыря.
От использования марлевых тампонов для дренирования сальниковой сумки и подпеченочного пространства мы отказались, так
V211—1507
161
как через 2—4 ч они пропитываются экссудатом, и препятствуют оттоку содержимого, орошению подпеченочного пространства и промыванию сальниковой сумки, удлиняя сроки заживления ран, способствуя развитию спаечной болезни, возникновению вентральных грыж.
Таким образом, активное под давлением приточно-отточное промывание сальниковой сумки в сочетании с однолоскутной передней двукраевой оментопанкреатопексией способствует уменьшению ферментативно-воспалительных процессов в поджелудочной железе и окружающей ее клетчатке, изолирует воспалительный очаг, предупреждает развитие разлитого общего перитонита.
При наличии ферментативно-серозного, геморрагического и особенно гнойного перитонита производили лаваж брюшной полости. Вначале применяли различные способы ее промывания, однако они оказались малоэффективными. Уже в первые часы после операции оставленные дренажи переставали функционировать, вводимая жидкость оставалась в брюшной полости и орошаемая поверхность была крайне невелика. Это заставило нас изыскивать другие способы промывания брюшной полости. Одним из них, по нашему мнению, является поперечный сквознрй впередиободочно-тазовый, под давлением, перитонеальный лаваж (промывание).
Методика его состоит в том, что после тщательного промывания брюшной полости 5—6 л раствора фурацилина (1:5000) многодырчатую хлорвиниловую трубку укладывали впереди ободочной
кишки и фиксировали ее швами к коже. Причем перфорирована
была только внутрибрюшинная часть трубки. Для выведения раствора из брюшной полости или проведения фракционного лаважа такую трубку вводят в малый таз в виде полукруга и выводят водной из подвздошных областей, преимущественно в левой (рис. 52). Концы выведенного верхнего дренажа соединяют тройником, к которому подсоединяют флакон с раствором для промывания. Операционную рану зашивают.
