Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
Очевидно, что здравоохранение стоит перед необходимостью организации в многопрофильных больницах психиатрической службы (схема 8), предполагающей формирование специализированных психиатрических отделений (их можно назвать также психотерапевтическими, психоневрологическими или отделениями функциональной неврологии)1. Медицинская среда этих отделений отличается от условий как психиатрических, так и терапевтических (неврологических и др.) отделений. В специализированных психиатрических отделениях интегрированы психиатрические и общемедицинские службы, обеспечивающие квалифицированную помощь в сфере психической и внутренней патологии. Как видно на схеме 8, наряду с соматопсихиатри-ческим и психосоматическим отделениями модель психиатрической службы в условиях многопрофильной больницы предусматривает круглосуточные дежурства психиатра как по стационару, так и по приемному отделению. В аптеке больницы должен находиться набор пси-хотропных средств, назначаемых не только психиатрами, но и врачами других специальностей для купирования психических расстройств. На схеме 8 показано, что в соматопсихиатрических и психосоматических отделениях, где лечение психической патологии осуществляется психиатрами, используется широкий спектр психотропных средств, включающий не только препараты, показанные при пограничных и неманифестных аффективных расстройствах (транквилизаторы, СИОЗС, ССОЗС и Др.) — препараты первого ряда, но и трициклические антидепрессанты и антипсихотические средства (препараты 2-го ряда).
Виртуальная модель психиатрической помощи в соматическом стационаре
Вместе с тем в отделения соматического и хирургического профиля, где лечение психических нарушений в большинстве случаев осуществляется врачами-интернистами, поступают препараты первого ряда — простые в применении и не приводящие к серьезным осложнениям. В этих отделениях интегрированную психиатрическую и соматическую помощь могут в первую очередь оказывать больным с пограничными психическими (в том числе аффективными) расстройствами [Смулевич А. Б. и др., 1999; 2000]. Основанием для назначения консультации психиатра или для помещения больного в такое специализированное отделение (при отсутствии противопоказаний со стороны соматического состояния) наряду со стойкими соматоформными расстройствами, органными неврозами и соматогениями могут стать депрессивные состояния (легкие и средней тяжести) различной природы: затяжные нозогенные реакции, соматизированные дистимии, депрессии периода беременности и послеродовые аффективные расстройства, сосудистые депрессии, а также депрессии, коморбидные неврологическим и соматическим заболеваниям.
Рассмотренные выше интегративные модели предусматривают оказание специализированной помощи больным депрессиями в медицинских отделениях (или учреждениях) различного профиля. Однако для того чтобы попасть в отделение, специализация которого соответствует характеристике аффективных и коморбидных соматических расстройств, пациенту подчас приходится пройти большой путь. Добиться адекватной медицинской помощи такой больной может только с участием врачей-интернистов. Именно к ним в качестве первой инстанции и обращаются пациенты. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда депрессия выступает в коморбидной связи с патологией внутренних органов или маскируется соматоформными расстройствами. Депрессивный больной чаще обращается к терапевту или невропатологу, реже к врачам других специальностей (гинеколог, кардиолог, эндокринолог и т. д.).
Вступая в контакт с такими больными и определив наличие аффективных расстройств, врач-интернист должен избрать правильный «маршрут» для пациента и соответствующие лечебные меры. Убедившись в том, что перед ним больной с депрессивным расстройством, врач-интернист должен решить главный вопрос: прибегать к традиционным психиатрическим формам лечебной помощи или продумать другие варианты?
Основанием для безусловного направления больного в психиатрическое учреждение (психиатрическая больница) могут быть клинические проявления тяжелого депрессивного состояния:
• тоскливое настроение с упорными суицидальными мыслями; суицидальные попытки в прошлом;
• выраженное чувство тревоги, безнадежности и отчаяния;
• ажитация или психомоторная заторможенность (вплоть до ступорозного состояния);
• признаки психоза (бред, галлюцинации, дезориентировка в происходящем).
При наличии у больного указанной симптоматики и ее значительной выраженности не следует ограничиваться формальной выдачей направления к психиатру. Необходимо убедиться в реальности предстоящей госпитализации (договоренность с родственниками, вызов скорой психиатрической помощи, организация наблюдения за пациентом, в крайнем случае транспортировка больного «своими силами»). При менее острых проявлениях депрессии врач-интернист может ограничиться направлением больного в психоневрологический диспансер. Необходимо приложить максимальные усилия по убеждению пациента и его родственников в целесообразности обращения в диспансер.
Определенные трудности для общемедицинской практики могут представлять различные сочетания психической (депрессивные расстройства) и соматической патологии, наиболее часто встречающиеся в работе бригады скорой помощи и в многопрофильном стационаре. Следует не только определить наличие психических нарушений у пациента, но и принять необходимые меры по наблюдению, лечению или переводу в другие учреждения. Возможны различные варианты действий: в случае незначительной выраженности и соматической, и психической патологии больного можно отправить (или выписать) домой; при тяжелой соматической патологии и малой выраженности психических нарушений больного направляют в соматическое отделение соответствующего профиля; больные со слабо выраженной соматической патологией и массивными, тяжелыми психическими расстройствами направляются в. психиатрическую больницу; при значительной тяжести и соматических, и психических нарушений больного необходимо направить в соматопсихиатрическое отделение; соматическая патология может быть настолько тяжелой (состояния, требующие срочных оперативных вмешательств, острый инфаркт миокарда, почечная колика и др.), что, невзирая на острую психотическую симптоматику, больной направляется (переводится) в соматическое отделение с индивидуальным психиатрическим постом наблюдения.
