Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
При терапии СИОЗС возможны нейротоксические реакции (серото-ниновый синдром), затрагивающие ЖКТ и нервную систему (колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, рвота; тремор, дизартрия, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания, атаксия). В более тяжелых случаях присоединяются гипертермия, спутанность, симптомы дезориентировки [Малин Д. И., 2000].
Тяжелые осложнения чаще возникают в процессе лекарственного взаимодействия при сочетанном применении:
— СИОЗС и ИМАО,
— СИОЗС и ОИМАО-А (моклобемид),
— ТЦА (анафранил) и ОИМАО-А.
Наряду с побочным действием большое значение (особенно в условиях общемедицинской сети), имеют эффекты антидепрессантов, связанные с передозировкой. Риск преднамеренного приема большого количества лекарств с суицидальными целями создает преимущества в плане безопасности антидепрессантам первого ряда. Об этом свидетельствуют сравнительные данные по безопасности некоторых антидепрессантов первого и второго ряда, представленные в табл. 15.
На безопасность препаратов первого ряда указывают данные С. Las-mier с соавт. (1991) применительно к тианептину. Прием больших доз этого препарата (от 12 до 60 таблеток) (обобщено 12 случаев применения тианептина с суицидальной целью) не приводит к летальному исходу и не сопровождается существенными (по сравнению с нормой) отклонениями клинических и электрокардиологических показателей сердечно-сосудистой системы.
Таблица 15. Безопасность антидепрессантов [по данным R. Priest, D. Baldwin, 1994]
Препараты Мера опасности (число летальных исходов при передозировке на 1 млн прописей) Степень опасности Антидепрессанты первого ряда Флуоксетин (прозак) Флувоксамин (феварин) Миансерин (леривон) Менее 10 Относительно опасные Антидепрессанты второго ряда Кломипрамин (анафранил) Мапротилин (лудиомил) Тразадон (тритгико) Более 10 Потенциально опасные Имипрамин (мелипрамин) Фенелзин (нардил) Более 20 Опасные Амитриптилин Трианилципрамин (трансамин) Более 40 Очень опасные При передозировке милнаципрана (иксел) наблюдается рвота, явления гипервентиляции, тахикардия. Однако даже прием чрезмерно высоких суточных количеств препарата (1900-2800 мг) не приводит к тяжелым осложнениям и завершается полным выздоровлением [Montgomery S. A. et at, 1996].
Прием миртазапина (ремерон) в чрезмерных дозах (до 315 мг — 4 наблюдения) сопровождается лишь транзиторной сомнолентностью без нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы [Montgomery S. А., 1995]. Антидепрессанты в период беременности и лактации Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Выбор между необходимостью фармакотерапии, с одной стороны, и предотвращением риска для здоровья плода или новорожденного (опасность формирования врожденных пороков развития, пре- и неонатальных осложнений и т. д.) — с другой, требуется от врача при депрессиях, манифестирующих либо обостряющихся в период беременности.
При решении такой альтернативы (пропорция пользы для матери и потенциального риска для ребенка) учитывается ряд обстоятельств, в том числе и возможность негативного влияния на развитие плода тяжелого психического состояния матери в период беременности.
Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям:
— при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц;
— при суицидальных мыслях и тенденциях.
Однако в некоторых случаях, например при незапланированной беременности, прием антидепрессантов осуществляется по неведению — страдающая депрессией женщина, еще не зная о беременности, может продолжать прием психотропных средств и подвергаться их действию.
Проникая через плаценту или с молоком матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных веществ. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался и незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете к синдрому отмены у новорожденного [Выборных Д. Э., 1996].
В период лактации прием антидепрессантов в связи с возможностью перечисленных выше неонатальных осложнений также крайне нежелателен. Следует убедить мать, что в этой ситуации более целесообразно вскармливание донорским молоком или искусственными смесями.
