Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
Необходимость в альтернативном введении психофармакологических препаратов может возникнуть при заболеваниях ЖКТ (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори-Вейса, ангиодисплазии желудка и тонкой кишки, острый панкреатит, желчнокаменная болезнь, токсические поражения печени, болезнь Крона, псевдомембранозный колит), сопровождающихся кровотечением, парезом желудка, холестазом, холедохолитиазом, кишечной непроходимостью, синдромом нарушенного всасывания; при некоторых инфекционных заболеваниях (пищевые токсикоинфекции) и интоксикациях (противоопухолевая терапия), протекающих с тошнотой, рвотой, диареей.
В отличие от перорального способа приема при внутривенном введении 100 % препарата попадает в системное Кровообращение, достигает тканей и рецепторов. При этом терапевтический эффект достигается значительно быстрее. Этот способ введения позволяет точно дозировать поступление лекарства в организм пациента, облегчает введение больших объемов активных веществ, в том числе и раздражающих слизистую при пероральном приеме. Вместе с тем такой способ введения непригоден для масляных или нерастворимых в воде лекарств (гидроксизин, нейролептки-пролонги). Следует также учитывать, что при инъекциях препаратов (антидепрессанты трициклической структуры, некоторые нейролептики) возможно развитие побочных эффектов. В частности, при внутривенном назначении галоперидола в единичных случаях отмечено увеличение интервала QT и аритмия Torsades de Pointes [Metzger E., Friedman R., 1993]. Соответственно рекомендуется перед назначением препарата оценить факторы риска (злоупотребление алкоголем или сердечные заболевания [Settle E., Ayd F. J., 1993], а в дальнейшем сопровождать лечение мониторингом функций сердца (включающим, по крайней мере, базовую электрокардиографию с регистрацией QT и QTC интервалов и с последующим пересмотром результатов на фоне лечения галоперидолом).
Во многом сходные преимущества обнаруживаются и при внутримышечном назначении препаратов. Для этого способа введения характерно быстрое поглощение медикаментозного средства за счет облегченной биодоступности. Кроме того, при этом удается избежать метаболизма «первого прохода» через печень1. Вместе с тем этот способ введения противопоказан для пациентов с ухудшенным кровоснабжением мускулатуры (сердечная недостаточность). Более того, ежедневные внутримышечные инъекция трициклических антидепрессантов или антипсихотиков могут также быть нежелательны из-за местного раздражающего действия препаратов, ведущего к развитию некрозов ткани или абсцессам.
Сублингвальный способ приема также ассоциируется с высокой степенью абсорбции лекарства и значительной концентрацией препарата в крови, поскольку большая часть лекарства, всасываемого в полости рта, минуя печень, не метаболизируется в ней, а также не разрушается секретами ЖКТ и не связывается пищей. Способствует быстрой абсорбции и избыток подъязычных капилляров, их близость к слизистому слою. Этот способ введения может быть особенно эффективен для неионизированных, в значительной степени растворимых в липидах медикаментозных средствах (алпразолам, лоразепам) [Ishizaki J. et al., 1997], которые могут диффундировать через слизистые мембраны при физиологическом рН (рН = 7,4). Вместе с тем рассматриваемым способом нельзя принимать лекарства с неприятным вкусом и/или запахом, раздражающие слизистую оболочку, быстро разрушающиеся в полости рта. Невозможен сублингвальный прием и у пациентов с тяжелой тошнотой или поражением полости рта.
Ректальный способ введения (хлорпромазин, амитриптилин, диазепам) используется крайне редко, что связано с нерегулярной и неполной абсорбцией лекарств. Кроме того, для введения препарата в клизме необходим специальный раствор, с увеличением объемов которого возрастает биодоступность препарата [Jantzen J. P., Diehl P., 1991]. Комбинированная психофармакотерапия Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Депрессивные состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими образованиями. Такие сочетания обычно выступают в рамках смешанных состояний в результате присоединения аффективных расстройств противоположного (маниакального) полюса. Возможно также перекрывание депрессивных симптомокомплексов с психопатологическими проявлениями других рядов. В общемедицинской сети такие коморбидные соотношения чаще всего реализуются путем присоединения (или обострения в связи с манифестацией аффективной фазы) к депрессивным обсессивно-фобических (панические атаки, ипохондрические фобии, навязчивости повторного контроля и т. д.), сомато-формных (соматовегетативные симптомокомплексы, алгии), ипохондрических (невротическая ипохондрия) расстройств, а также конверсионных (истерических) проявлений.
Значительно реже в практике врача широкого профиля встречаются депрессии с бредом. Аффективно-бредовые состояния относятся к расстройствам более тяжелых регистров и обычно лечатся в специализированных психоневрологических учреждениях.