Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
В качестве альтернативных чаще всего выступают инъекционные формы психотропных средств. Препараты вводятся внутримышечно, внутривенно струйно или капельно. В некоторых случаях используются сублингвальный или ректальный пути введения (табл. 12).
В форме инъекций применяются препараты большинства психофармакологических классов:
• антидепрессанты (трициклические и гетероциклические производные — имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, мапротилин);
• анксиолитики (производные бензодиазепина — диазепам, хлорпротиксен);
• антипсихотики (производные бутирофенона — галоперидол, производные фенотиазина — хлорпромазин, трифлуоперазин);
• атипичные нейролептики (клозапин, сульпирид и др.);
• ноотропы (пирацетам).
Психотропные препараты в формах, применяемых при альтернативном введении
Препарат Альтернативный способ введения ректальный внутримышечный внутривенный сублингвальный Антипсихотики Хлорпромазин • * • • * Левомепромазин • • Трифлуоперазин • • Тиопроперазин • Пипотиазин • Флюанксол-деканоат • Флуфеназин-депо • Флуфеназин • Клозапин • Галоперидол • • Галоперидол-деканоат • Сульпирид • • Антидепрессанты Амитриптилин • * • • Имипрамин • • Кломипрамин • • Мапротилин • • Циталопрам • * Анксиолитики Диазепам • • • Хлордиазепоксид • • Лоразепам • • • Алпразолам • Гидроксизин • Ноотропы Ноотропил • • * Используются преимущественно за рубежом.
Для сублингвального введения, как правило, подходят неионизированные, растворимые в липидах медикаментозные формы. Среди психотропных средств, используемых для сублингвального введения,— производные бензодиазепина: алпразолам, лоразепам. Как показали результаты ряда фармакокинетических исследований, фармакологические показатели (показатель максимальной концентрации в плазме крови и др.) производных бензодиазепина при сублингвальном введении эквивалентны таковым при пероральном введении.
Ректальным путем вводятся хлорпромазин, диазепам.
Среди психических нарушений, обусловливающих необходимость парентерального введения психотропных средств, на первом месте — тяжелые аффективные расстройства. При остром, нередко наблюдающемся при органических заболеваниях ЦНС, симптоматических и послеоперационных психозах дебюте аффективных нарушений с тревогой и двигательным беспокойством, в случаях депрессий с выраженным угнетением и суицидальными мыслями, а также при аффективных фазах и дистимиях, резистентных к терапии, показано парентеральное (внутривенное струйное, капельное; внутримышечное) введение антидепрессантов.
Инъекционные формы лекарств, преимущественно внутривенные капельные вливания, обеспечивающие более быстрый и мощный психотропный эффект, используются при депрессивных фазах, дистимиях и невротических депрессиях, обнаруживающих признаки резистентности к психофармакотерапии, осуществляемой перорально вводимыми медикаментами.
Внутривенные капельные вливания проводятся ежедневно в течение 10-15 дней (с перерывом после 6-го или 7-го вливания). Психо-тропные средства вводятся на 0,9 % изотоническом растворе (400 мл) со скоростью 30-50 капель/мин в течение 1-1,5 часов.
В ряду антидепрессантов используются трициклические (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин), а также гетероциклические (мапротилин) производные. Начальные дозы антидепрессантов — 25 мг (для амитриптилина — 20 мг). При необходимости количество вводимого препарата может быть увеличено (при хорошей переносимости) до 150 мг, а в отдельных случаях даже до 200 мг.
Для усиления психотропного эффекта наряду с антидепрессантами в той же капельнице вводят при тревожных депрессиях производные бензодиазепина — диазепам — 10-30 мг или атипичный нейролептик — сульпирид (100-300 мг), а при депрессиях с бредом возможна комбинация трициклических антидепрессантов с галоперидолом (2,5-5-10 мг). Преобладание в клинической картине явлений негативной эффективности (апатическая, астеническая депрессия) является показанием для сочетания антидепрессантов с ноотропами (пирацетам 1000-3000 мг).
Такие методики терапии используют преимущественно в специализированных психиатрических клиниках; при проведении интенсивной психофармакотерапии в стационарах общего типа она осуществляется при обязательном участии психиатра.
При депрессиях, сопровождающихся нарастающей к вечеру тревогой и стойкими нарушениями сна, ночные дозы лекарств (трициклические антидепрессанты, диазепам и др.) могут вводиться внутримышечно.
Соматическая патология, препятствующая пероральному применению психотропных средств, весьма многообразна и обусловливает необходимость альтернативных способов введения препаратов [Thompson D., Dimartini F., 1999]. К ней относятся ургентные состояния (например, острая дыхательная недостаточность и шок, перитонит), требующие интубации трахеи, искусственной вентиляции легких, воздержания от приема пищи, заболевания полости рта и пищевода (химические или термические ожоги, стоматит, лучевой эзофагит), челюстно-лицевая патология (травмы, переломы и т. д.), бульбарные расстройства, затрудняющие функции глотания (инсульт и др.).