Депрессии в общей медицине руководство для врачей - Смулевичь А.Б.
Скачать (прямая ссылка):
Таблица 1 Сравнительная характеристика суицидентов с депрессией и без признаков аффективной патологии по выбору отравляющего вещества (n = 331)
Отравляющие вещества Больные с депрессиями (n = 63) Больные без депрессий (n = 268) Р* абс. % абс. % Психотропные средства: 42 66,6 132 49,25 <0,05 снотворные 7 11,1 5 1,87 <0,001 антидепрессанты 4 6,3 2 0,75 <0,01 нейролептики 2 з,1 1 0,37 <0,05 Едкие растворы 3 4,7 1 0,37 <0,01 * Рассчитано с помощью t-критерия.
Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид, лишь 15 % (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено.
Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском:
• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
• дисфорический аффект;
• психогенный комплекс, включающий:
— чувство отчаяния, безнадежности;
— представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала;
— убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни;
— чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
• бред нигилистического содержания; бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к аутодеструкции;
• мучительная бессонница.
[Simon R. L, 1989]. Врачу необходимо распознать клинические признаки суицидального поведения, владеть техникой расспроса больных. Особенно большие сложности в этом плане возникают при стертых, соматизированных, маскированных депрессиях, а также при дистимиях. Некоторые больные могут долго скрывать мысли о самоубийстве, диссимулировать суицидальные тенденции.
При расспросе больного, который проводится в деликатной форме, врач, начав издалека, постепенно продвигается к основной теме беседы. Первыми могут быть вопросы, позволяющие установить чувство безнадежности, обнаруживающееся у пациента при оценке актуальной ситуации и дальнейших перспектив (как вы оцениваете свое положение, как вы видите будущее и т. д.). Затем врач должен осторожно уточнить, не чувствует ли больной, что жизнь для него потеряла смысл. Нет ли у него желания, отправляясь вечером спать, утром не проснуться. Не желает ли он внезапной смерти или гибели в результате несчастного случая.
При обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидальное поведение, необходимо выяснить, нет ли у больного намерений покончить счеты с жизнью. Обдумывает ли он способы самоубийства? Не планирует ли он совершить суицид!
При этом вопреки расхожим представлениям не следует опасаться, что разговор о самоубийстве может спровоцировать суицидальные попытки. Напротив, обсуждение этой проблемы может хотя бы на время облегчить состояние больного, предотвратить проявления аутоагрессии.
В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают свои намерения: некоторые прямо говорят о нежелании жить, о том, что хотели бы «уснуть навсегда», избавиться от всех проблем, освободить близких, другие проводят даже соответствующие приготовления (накапливают лекарства, подыскивают прочную веревку и т. п.). На суицидальные тенденции могут указывать внешне абстрактные рассуждения о бессмысленности существования, о способах ухода из жизни, о проблемах смерти. Опосредованным проявлением суицидальных намерений может стать и тематика сновидений (смерть, экзекуции, похороны и т. п.).
Большим подспорьем при определении риска суицидального поведения могут служить данные о самоубийствах в семье и ближайшем окружении больного. Раздел IV. Нозологическая фференциация депрессий. Циклотимия. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей
Смулевич А.Б.
Циклотимия проявляется легкими и умеренно тяжелыми аффективными расстройствами. В ряду психопатологических симптомокомплексов чаще всего выступает витальная депрессия; наблюдается также тревожная депрессия, в частности один из ее вариантов — депрессия с навязчивостями (ананкастическая циклотимия [Glatzel J., 1973]). Навязчивости в этих случаях приобретают черты кататимных, связанных с депрессивным самоощущением образований — навязчивые идеи греховности, самообвинения и др. [Андрющенко А. В., 1994]. Возможны (особенно на начальных этапах заболевания) ипохондрические и соматизированные циклотимические фазы (соматическая циклотимия [Плетнев Д. Д., 1927]) по типу маскированных депрессий. В этих случаях физические симптомы (не связанные с патологией внутренних органов ощущения телесного дискомфорта, физической слабости, тяжести в области сердца, бессонница, анорексия, потеря массы тела, снижение либидо) представляют относительно изолированный сомато-вегетативный комплекс, определяющий клиническую картину фазы.
Дебют заболевания обычно приходится на зрелый возраст, но аффективные расстройства могут впервые проявиться как в юности, так и в позднем возрасте. Манифестация первых фаз может быть связана с психогенной или соматогенной провокацией. Чаще всего циклотимические депрессии развиваются одновременно с дебютом сахарного диабета, реже — в связи с другими заболеваниями (язвенная болезнь желудка, псориаз, экзема). В дальнейшем аффективные расстройства и соматическое заболевание могут развиваться независимо друг от друга; иногда же обострение патологии внутренних органов может ускорить манифестацию аффективной фазы, и наоборот, депрессия утяжеляет течение соматического заболевания. В ряде случаев депрессии возникают спонтанно, без видимых внешних поводов. Развитие циклотимии определяется либо чередованием депрессий и маний1 — биполярное течение, либо ремиттирующими депрессивными фазами — монополярное течение. Аффективные фазы, как правило, разделены ремиссиями, сопровождающимися на первых этапах заболевания полной редукцией психопатологических расстройств (интермиссии). В некоторых случаях прослеживается сезонность (чаще весенние и осенние обострения заболевания). Наблюдается также последовательная (без светлых промежутков) смена полярных фаз («сдвоенные фазы»). Наименее благоприятно безремиссионное развитие заболевания — течение по типу continua. Дистимия Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей