Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
Обувь рекомендуется носить обычную — ботинки со шнурками, подбитыми по наружной поверхности подошвы и каблука пронатором.
Лечение врожденной косолапости после одного года проводят с помощью этапных гипсовых повязок. Их накладывают по Т. С. Зацепину после теплых ножных ванн и ручной корригирующей гимнастики. Гипсовые повязки в этом возрасте меняют каждые 10—12 дней. Наблюдения показали, что вывести стопу в нормальное положение можно за 10—12 этапов. Затем гипсовую повязку накладывают в положении гиперкоррекции стопы, со сменой каждые 4 недели, продолжительностью до 6 мес.
После снятия гипсовой повязки детям длительное время назначают на ночь задние шины (из гипса или полиэтилена) и рекомендуют носить обычные ботинки со шнурками, подняв на 1 см наружный край подошвы и каблука.
Если консервативное лечение ребенка на протяжении года не приводит к положительным результатам, показана операция на сухожильно-связочном аппарате. Это вмешательство рекомендуется применять и возрасте от 1 года до 7—8 лет.
Оперативное лечение врожденной косолапости. Весьма эффективной является операция по Т. С. Зацепину (рис. 128). Ее, как правило, производят под общим обезболиванием с обескровливанием резиновым бинтом и
239
Рис. 128. Схема операции при врожденной косолапости у детей (по Зацепину) :
а — обнажение медиальной лодыжкн, пересечение прикрепляющихся к ней связок;
6 — пластика пяточного сухожилия, доступ к суставам заднего отдела стопы.
выполняют двумя разрезами. Первый разрез идет вертикально через середину медиальной лодыжки до края подошвы. Из этого разреза вначале производят удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава и медиальную связку. Второй разрез производят по заднему краю пяточного сухожилия, которое Z-образно рассекают в сагиттальном направлении, причем от пятки отделяют медиальную его половину, а латеральную — вверху у места перехода сухожилия в мышцу. Затем рассекают глубокую фасцию голени, удлиняют сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, вскрывают суставы между задним краем большеберцовой кости, таранной и пяточной кости. При резко выраженном своде стопы из небольшого разреза по медиальной части подошвенной поверхности производят подкожное рассечение подошвенного апоневроза. После этого стопу выводят из порочного положения, раны послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра.
Первую смену гипсовой повязки производят через 8— 12 дней после операции. Заменяют гипсовую повязку обувью через 6 мес. после операции. На ночь назначают задние шины. Рекомендуется ношение обычной (не ортопедической) обуви с пронатором. В этом периоде также применяют теплые ванны, массаж стопы и голени, лечебную гимнастику.
В 1951 г. В. А. Штурм предложил другой вид оперативного вмешательства — лигаментокапсулотомию.
240
Техника операции состоит в следующем: из разреза по медиальной поверхности стопы в области голеностопного сустава удлиняют переднюю большеберцовую мышцу (сухожилие ее), рассекают сустав Лисфранка (по подошвенной, внутренней и тыльной сторонам), далее вскрывают связку между I клиновидной и ладьевидной костью. Затем обнажают сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и удлиняют их. Широко рассекают связочный аппарат стопы по медиальной поверхности. Из второго разреза по задней латеральной поверхности нижней трети голени удлиняют пяточное сухожилие, рассекают связочный аппарат голеностопного и надтаранного суставов. Послойно зашивают раны и накладывают гипс на 6 мес.
Операции по Зацепину и Штурму проводят обычно детям до 7—8 лет, у которых еще не произошло больших изменений в костях стопы.
3. И. Шнейдеров и П. Ф. Морозов видоизменили операцию Зацепина. Вместо двух разрезов они производят один по медиальной поверхности голеностопного сустава.
При этой операции удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца стопы, длинного сгибателя пальцев и пяточного сухожилия. После этого рассекают связочно-капсулярный аппарат голеностопного и подтаранного суставов по задней и медиальной поверхностям, передние порции медиальной связки и капсулы таранно-пяточно-ладьевидного сустава.
При тяжелых формах косолапости с резко выраженной аддукцией и супинацией стопы (после 8 лет) производят вмешательство на скелете стопы — операцию клиновидной резекции либо серповидную резекцию по М. И. Куслику.
Успех лечения обеспечивается длительной реабилитацией, продолжающейся после проведенного основного срока лечения не менее 5—6 лет, иначе могут возникнуть рецидивы косолапости. Диспансерное наблюдение за детьми с врожденной косолапостью должно осуществляться до 10-летнего возраста. Это относится ко всем детям, которые лечились консервативным и оперативным методами.
Поскольку при этой операции приходится удалять значительный сегмент из костей стопы, ее целесообразно проводить только у подростков, у которых рост скелета можно считать практически законченным.