Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
Вторую половину занятий проводят в перевязочной или гипсовой комнате. Студенты участвуют в консервативном вправлении врожденного вывиха бедра у. детей до двух лет, накладывают специальные аппараты или шины для удержания конечности в необходимом положении. Учатся производить скелетное вытяжение или накладывать аппарат Илизарова больному с высоким вывихом бедра.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Во время опроса больного или его родителей (если ребенок маленький) необходимо выяснить начало возникновения заболевания. Если деформация носит врожденный характер, то выясняют, были ли подобные заболевания у членов семьи или родственников, родился ли ребенок доношенным или роды были преждевременными, справляются об его умственном и физическом развитии, начале ходьбы, характере походки. Если в результате перенесенного заболевания появилась деформация, то уточняют начало ее образования. Осматривают больного ребенка раздетым. При осмотре важно сравнивать симметричные отделы человеческого тела, что позволяет выявить те или иные отклонения.
Осмотр больного ребенка должен быть последовательным. Вначале выявляют грубые нарушения, а затем прибегают к детальному осмотру отдельных сегментов опор-но-двигательного аппарата. Исследуют физиологические изгибы позвоночного столба, больной конечности, функциональное состояние мышц (сохранность активных движений, их амплитуда и др.).
После осмотра обращают большое внимание на походку больного, а также на то, как он встает и садится. При этом можно выявить ряд дополнительных признаков, которые в совокупности с другими симптомами позволяют поставить правильный диагноз. Например, «ныряющая походка» или хромота на одну сторону характерны для одностороннего вывиха бедра, а «утиная» походка — для двустороннего вывиха. Типичная походка наблюдается и у детей, страдающих церебральным спастическим параличом — при ходьбе они опираются только на передние отделы стоп из-за выраженного эквинуса, а конечности приведены и согнуты в тазобедренных, коленных суставах и ротированы кнутри.
214
При обследовании ортопедических больных применяют пальпацию, определяют амплитуду движений в суставах, силу мышц, измеряют длину конечности, применяют также другие методы (см. «Методика обследования травматологических больных»).
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
В нашей стране частота врожденного вывиха бедра, по данным отечественных авторов,— 5 случаев на 1000 родившихся.
Сформированный врожденный вывих бедра возникает из дисплазии сустава. Дисплазия— недоразвитие всех элементов сустава и окружающих мягких тканей. Этот порок развития встречается гораздо чаще, чем врожденный вывих,— 16 случаев на 1000 родов. Врожденный вывих бедра у девочек наблюдается в 5—6 раз чаще, чем у мальчиков. Односторонние вывихи встречаются в 60 %, двусторонние — в 40 % случаев. Левосторонний вывих бывает в
1,5—2 раза чаще правостороннего.
Этиология и патогенез. В настоящее время существует две основных теории возникновения врожденного вывиха бедра. По теории Е. К. Никифоровой и А. Е. Фруминой, этиологическим фактором, приводящим к вывиху, является порок первичной закладки плода. Подтверждением этой теории могут служить комбинации врожденного вывиха бедра с другими врожденными деформациями. По другой теории (Ф. Р. Богданов, Н. А. Тимофеева, М. О. Фрид-лянд), причиной возникновения вывиха бедра считают задержку развития во внутриутробной жизни плода нормально заложенного тазобедренного сустава. Эти нарушения развития плода ряд ученых объясняют недостатком витаминного баланса, гормональными нарушениями и др.
Патогенез врожденного вывиха бедра связан с недоразвитием сустава, которое проявляется замедленным формированием вертлужной впадины и уплощением ее, в результате чего крыша впадины оказывается скошенной. Головка бедренной кости характеризуется вначале малыми размерами и замедленным ее окостенением. В последующем, по мере ее смещения кверху, головка деформируется, приобретает грибовидную форму, отстает в росте. В результате постоянного трения головки бедра о наружную поверхность подвздошной кости хрящевой покров ее истончается, местами изъеден. Угол между шейкой и диафизом бедрен-
215
ной кости увеличивается (в норме 125—130°), нередко наблюдается поворот шейки кпереди (антеверсия шейки).
От верхнего края вертлужной впадины в теле подвздошной кости иногда отмечается «борозда скольжения». На месте нового положения головки бедра в теле или крыле подвздошной кости нередко определяется углубление. Суставная капсула растягивается, следуя за сместившейся кверху и кзади головкой, приобретает форму песочных часов, иногда имеет перешеек, препятствующий вправлению. С течением времени суставная капсула гипертрофируется и иногда по плотности напоминает консистенцию хряща. В мышечных волокнах, окружающих тазобедренный сустав, морфологически отмечается атрофия и мио-фиброз, что приводит к снижению силы мышц.
Описанные патологоанатомические изменения в тазобедренном суставе обусловливают соответствующую клиническую и рентгенологическую картину врожденного вывиха бедра у детей разного возраста.
