Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
Лечение консервативное. Устраняют наружный подвывих стопы варусным положением пяточной кости и иммобилизацией гипсовым сапожком до 4 недель. Затем устраняют варус, фиксация голеностопного сустава продолжа-
200
ется до 8 недель. В застарелых случаях подвывих стопы устраняют оперативным методом с фиксацией межберцового соединения металлическим или костным болтом.
Подкожный разрыв пяточного сухожилия
Подкожный разрыв пяточного сухожилия возникает при чрезмерном напряжении икроножной мышцы. Этот вид повреждения наблюдается у спортсменов во время прыжков на носки, значительно реже у людей пожилого возраста в результате дистрофических изменений сухожилия.
Клинические симптомы. В момент травмы у пострадавшего возникает сильная боль в области пяточного сухожилия с ощущением треска (при полном разрыве). В последующем в нижней трети голени, по задней ее поверхности в области пяточного сухожилия появляются значительная припухлость и кровоизлияние. Из-за отека и боли нередко прощупать пяточное сухожилие бывает трудно. Несмотря на боль и травму, больные часто могут активно производить тыльную флексию стопы, в связи с чем неопытные врачи принимают нередко разрыв за растяжение или разрыв связок голеностопного сустава. Чтобы избежать диагностической ошибки, следует особое внимание обращать на анамнез и тщательно обследовать больного. Отсутствие во время ходьбы переката стопы и напряжения трехглавой мышцы голени при активной тыльной флексии стопы, а также невозможность стоять на пальцах должны навести врача на мысль о разрыве сухожилия. При незначительном отеке и кровоизлиянии четко удается определить дефект (западение) в области пяточного сухожилия вследствие расхождения его концов.
При застарелых разрывах диагностика проста, так как четко видно западение на месте разрыва пяточного сухожилия, больные жалуются на невозможность стоять на носках, на быструю утомляемость, ходят хромая. Отсутствует активное или значительно ослаблено подошвенное сгибание.
Лечение. Полные разрывы пяточного сухожилия подлежат оперативному лечению. Операцию следует производить срочно под внутрикостным или общим обезболиванием. Полуовальным задним разрезом на голени вскрывают разорванное сухожилие. Стопе придают положение подошвенного сгибания. Сближают оба конца разорванного сухожилия и сшивают шелковыми или лавсановыми швами. Рекомендуется линию швов укрепить полоской
201
Рис. 98. Схема операции аллопластики застарелых повреждений пяточного сухожилия:
а — замещение дефекта сухожилия трансплантатом; б — заготовление аутотрансплантата из центральной части пяточного сухожилия; в — покрытие пересаженного аллосухожилия аутолоскутом.
аллофасции или лавсановой лентой. Рану зашивают наглухо. Гипсовую повязку накладывают выше коленного сустава, стопу фиксируют в положении подошвенного сгибания сроком на 5 недель. Затем назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.
При застарелых повреждениях пяточного сухожилия применяется пластика по методу В. А. Чернавского в модификации Ю. Ю. Колонтая. Дефект сухожилия замещают аллосухожилием длиной до 10 см и более. Один конец аллосухожилия подшивают к центральному концу пяточного сухожилия, затем перебрасывают в виде петли через дистальную его культю и вновь подшивают к центральному концу. Образованный двойной тяж покрывают как муфтой аутолоскутом, выкроенным из центральной части пяточного сухожилия (рис. 98). Такая методика позволяет достаточно полно устранить ретракцию трехглавой мышцы голени и добиться надежного замещения дефекта пяточного сухожилия.
Переломы лодыжек
Переломы лодыжек возникают очень часто, они составляют 35—60 % всех переломов голени. У большинства больных повреждение лодыжек происходит в результате
202
внезапного подвертывания стопы кнутри или кнаружи во время ходьбы по скользской или неровной поверхности.
В зависимости от механизма непрямой травмы различают три типа переломов лодыжек: пронационно-абдукци-онные, супинационно-аддукционные, ротационные.
Пронационно-абдукционные переломы происходят вследствие чрезмерной наружной пронации (повороте стопы вниз) и отведения стопы (абдукция). При этом происходит разрыв медиальной связки или перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели. Если сила действия продолжается и пронация стопы увеличивается, то наступает косой перелом латеральной лодыжки или перелом малоберцовой кости в наиболее узкой ее части—на 5—7 см выше суставной щели. Нередко пронационные переломы лодыжек сопровождаются повреждением межберцовых связок с расхождением межберцового синдесмоза (пронационный перелом типа Дюпюитрена) и вывихом таранной кости кнаружи.
Супинационно-аддукционные переломы возникают вследствие форсированной внутренней ротации и приведения (аддукции) стопы. Вначале разрывается пяточно-малоберцовая связка голеностопного сустава или происходит перелом латеральной лодыжки, обычно также на уровне суставной щели. При продолжающемся действии силы супинация стопы увеличивается, а смещающаяся кнутри таранная кость вызывает перелом медиальной лодыжки вместе с передневнутренней частью метаэпифиза большеберцовой кости. Иногда таранная кость смещается внутри (переломовывих типа Мальгеня).
