Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
В отдельных случаях даже при длительной иммобилизации перелом не срастается, и на рентгенограммах определяется склероз концов костных фрагментов. В таких случаях показана костная пластика. Наиболее часто при несросшихся переломах и ложных суставах большеберцовой кости применяется остеосинтез с помощью скользящего трансплантата Ольби—Хахутова. Нами предложена (Л. А. Смирнова) модификация этой операции. Ее методика заключается в том, что в области средней трети большеберцовой кости заготавливают массивный скользящий аутотрансплантат, а на дистальном — меньших размеров. Первый укладывают кортикальным слоем в костномозговой канал, перекрывая место перелома, а второй (меньший) помещают дистально. Пристеночно располагают аллотрансплантат. Оба костных трансплантата прочно скрепляют с материнской костью ксеношурупами либо связывают через боковые каналы лавсановой нитью
198
(рис. 97). Рану зашивают послойно. Иммобилизация гипсовой повязкой до полной консолидации перелома.
На основании данных микроангиографии установлено, что аутотрансплантат, расположенный интрамедуллярно, способствует васкуляризации и последующей репаративной регенерации костной ткани (Г. А. Подвигин).
При несросшихся переломах и ложных суставах костей голени применяют также остеосинтез металлическим фиксатором в сочетании с костной ауто- и аллопластикой. Широкое распространение получил в травматологии интра-экстрамедуллярный остеосинтез по В. Д. Чаклину и компрессионный остеосинтез. При разрушении значительной части диафиза большеберцовой кости вирулентной инфекцией с образованием плотной аваскулярной рубцовой ткани между фрагментами с большим успехом применяется операция двойного синостоза между обеими костями голени по Ф. Р. Богданову.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Наиболее частыми закрытыми повреждениями голеностопного сустава является частичный и полный разрыв связок, которые возникают при подворачивании стопы кнутри (аддукция), реже кнаружи (абдукция). Тяжесть повреждения связок бывает разная, поэтому клиническая картина имеет различную выраженность.
При легких степенях повреждений передней или задней таранно-малоберцовой связки возникает незначительная боль, усиливающаяся при повороте стопы. Она локализуется, в основном, по ходу самой связки и быстро проходит. Пострадавшие редко обращаются за медицинской помощью.
При выраженных степенях повреждений (обычно обеих связок) сразу же после подворачивания стопы возникает значительная боль, появляются кровоизлияние и припухлость ниже латеральной лодыжки, хромота. При пальпации боль локализуется по ходу обеих связок, в то время как сама латеральная лодыжка безболезненна. Супинация стопы невозможна из-за выраженной боли в области связок.
Для разрыва таранно-малоберцовых связок кроме описанных выше клинических симптомов характерно и то, что во время подворачивания стопы возникает резкая боль и ощущение треска в области латеральной лодыжки. Затем появляется значительная припухлость и увеличивается
199
кровоподтек. При пальпации боль локализуется по ходу связок, не распространяется на латеральную лодыжку. Максимальная амплитуда движения в голеностопном суставе ограничена. Особенно ограничена супинация стопы. Рентгенологическое исследование костных повреждений не показывает.
Лечение. При легких степенях повреждения латеральной таранно-пяточной и межкостной таранно-пяточной связок применяют иммобилизацию в виде тугого бинтования эластическим бинтом или гипсовые шины в течение 10—14 дней с последующим назначением физических методов лечения (электрофореза с кальция хлоридом, новокаином, смесью Парфенова). При полных разрывах связок обязательно накладывают гипсовый сапожок на 6—8 недель. После прекращения иммобилизации назначают массаж, электрофорез с кальция хлоридом, контрастные ванночки (теплой и холодной водой попеременно).
Разрыв медиальной (дельтовидной) связки и межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи. Механизм травмы — внезапный, резкий поворот стопы кнаружи. Клинически при разрыве медиальной (дельтовидной) связки отмечаются боль, припухлость во внутренней поверхности голеностопного сустава. Активные и пассивные движения, особенно пронация стопы, ограничены из-за боли. При пальпации выражена болезненность по ходу медиальной связки, вто время как пальпация медиальной лодыжки безболезненна. Разрыв медиальной связки нередко сочетается с разрывом межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи. В таких случаях клинически выражены деформация и отек голеностопного сустава. Ось конечности нарушена за счет смещения стопы кнаружи. При пальпации выражена болезненность по ходу медиальной связки и в проекции межберцового синдесмоза. Активное и пассивное тыльное сгибание стопы и пронации резко болезненны. На рентгенограммах отсутствуют костные повреждения, а отмечается расширение суставной щели между медиальной лодыжкой и блоком таранной кости, а также между межберцовым синдесмозом. Блок таранной кости по отношению суставной поверхности большеберцовой кости смещен кнаружи и выступает за наружный край ее.
