Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
93
Рис. 50. Межмыщелковые переломы плечевой кости:
а — перелом латерального надмыщелка; б — Т-образный перелом; в — перелом медиального надмыщелка с вывихом предплечья кнаружи.
увеличен в объеме, особенно в поперечном направлении. Кроме того, возникает гемартроз и обширное кровоизлияние, распространяющееся на предплечье. Движения в суставе почти невозможны из-за боли. Пальпацией определяются смещенные костные фрагменты. Диагноз уточняется рентгенографией (рис. 50).
Лечение. Лечение Т- и У-образных переломов без смещения костных отломков консервативное. Взрослым больным и детям накладывают лонгетные гипсовые повязки от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав устанавливают под прямым углом, а предплечье — в среднем положении. Длительность иммобилизации до 3— 4 недель. С первых дней начинают лечебную физкультуру для пальцев и плечевого сустава. Разработку движений в локтевом суставе начинают после снятия гипсовой повязки и продолжают до полного восстановления функции. К трудовой деятельности больные приступают через 8—10 недель после перелома.
Р. Уотсон-Джонс считает, что лучший результат лечения наступает после репозиции и иммобилизации в разогнутом положении руки.
Лечение Т- и У-образных переломов мыщелков плечевой кости со смещением отломков производится также консервативно, постоянным скелетным вытяжением за локте-
94
вой отросток. Сопоставление отломков контролируется рентгенографией. Если костные фрагменты методом вытяжения не репонируются, то показано оперативное лечение. Обезболивание общее. Разрез продольный по разгибатель-ной поверхности плеча в нижней трети (А. В. Каплан). Предварительно выделяют локтевой нерв и берут на держалку во избежание его повреждения. Мыщелки не следует отделять от прикрепляющихся к ним мышц и связок для сохранения васкуляризации и иннервации. Отломки репонируют и фиксируют тонкими спицами или винтами. Концы спиц выводят над кожей для последующего удаления. Накладывают гипсовую повязку сроком на 3—4 недели. Разработку движений в локтевом суставе назначают после удаления спиц и снятия гипсовой повязки. Больные после перенесенных внутрисуставных переломов нуждаются в длительной реабилитации, сочетая ее с грязевыми аппликациями.
Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Чаще возникает у подростков при падении на локоть или кисть в положении разгибания. В этот момент головка лучевой кости упирается в головку мыщелка плечевой кости и отламывается латеральный мыщелок. Переломы возникают без смещения и со смещением костного фрагмента кнаружи и кверху.
Клинические симптомы. По наружной поверхности локтевого сустава определяется отечность, резкая болезненность и кровоизлияние. Латеральный мыщелок при смещении стоит выше медиального. При пальпации области повреждения возникает острая боль. Движения в локтевом суставе сохранены, но также болезненны. При смещении латерального мыщелка кверху увеличивается отклонение локтевого сустава кнаружи, отмечается положительный признак Маркса. Диагноз уточняет рентгенологическое исследование в двух проекциях.
Лечение. Переломы латерального мыщелка без смещения лечат консервативно. Накладывают задний гипсовый лонгет от верхней трети плеча до основания пальцев под прямым углом в локтевом суставе сроком на 3 недели.
Перелом латерального мыщелка со смещением. Под местным или общим обезболиванием производят сопоставление отломков в положении разгибания локтя. Во время ручной репозиции отломок хорошо внедряется в свое ложе, когда в локтевом суставе, кроме разгибания, устанавливают небольшое отклонение кнутри. В положении сгибания локтевой сустав фиксируют гипсовой повязкой до 3—
95
4 недель. Если смещенный латеральный мыщелок не сопоставляется ручным способом, показано оперативное вправление. Обезболивание общее, внутрикостная или проводниковая анестезия. После специальной подготовки к операции разрез рекомендуется производить по латеральной поверхности мыщелка плечевой кости. Вскрывают место перелома, удаляют внедрившиеся мягкие ткани между отломками и латеральный мыщелок устанавливают на свое место. Необходимо следить, чтобы сохранялись сосудисто-нервные связи отломка с окружающими тканями. Это необходимо для предупреждения развития асептического некроза оторванного фрагмента. Отломок фиксируют спицами, костным штифтом или тонкими трехгранными гвоздиками. У детей костный фрагмент фиксируют кетгутовыми швами, проведенными интраоссально через предварительно сделанные отверстия. Рану послойно зашивают. Иммобилизация на протяжении 3—4 недель гипсовым лонгетом в согнутом положении локтевого сустава. Дальнейшее лечение функциональное.
Переломы медиального мыщелка плечевой кости. Эти
переломы встречаются редко и возникают при падении на локоть. Удар передается локтевым отростком на медиальный мыщелок плечевой кости.
Клинические симптомы. В области медиального мыщелка плечевой кости мягкие ткани отечны с участками кровоизлияния, болезненны, особенно при надавливании. Движения ограничены и болезненны, иногда слышится хруст. Лечение такое же, как и при переломе латерального мыщелка плечевой кости.