Травматология и ортопедия - Смирнова Л.А.
Скачать (прямая ссылка):
Лечение открытых переломов
Лечение открытых переломов является наиболее сложной проблемой в хирургии и травматологии. Исход лечения открытого перелома во многом зависит от величины и вида раны, степени инфицирования, а также характера перелома.
По классификации открытых переломов длинных трубчатых костей (А. В. Каплан и О. Н. Маркова) различают локализацию перелома (верхняя, средняя, нижняя треть длинной трубчатой кости), вид перелома (поперечный, косой, винтообразный, оскольчатый, двойной и др.), характер и размер раны.
32
Классификация рай при переломах (по А. В. Каплану и О. Н. Марковой)
Характер раиы 1 — точечное или малые (до 1,5 см) 11 — средние (2—9 см) III — большие (10 см и более) IV — особые (крайне тяжелые)
А — ограниченные нетяжелые повреждения: колотые, рубленые раны мягких тканей IA ПА ША С нарушение* жизнеспособности конечности
Б — средней тяжести — ушибленные, рваные раны мягких тканей Ш ПБ ШБ
В — тяжелые разможженные и раздавленные раны мягких тканей IB IIB ШВ
Различают первично открытые переломы, возникающие вследствие прямой травмы, и вторично открытые — вследствие непрямой.
Оценку состояния пострадавшего можно дать после краткого знакомства с анамнезом, фактором времени и клинико-рентгенологическими данными. Это важно знать, т. к. больные с открытыми повреждениями типа IIB, IIIB и IV поступают в состоянии шока. При осмотре раны поврежденной конечности обязательным условием является забор материала для определения микрофлоры и устойчивости ее к антибиотикам и антисептикам.
Основным принципом лечения открытых переломов являются: экстренное оказание первой помощи, превращение открытого перелома в закрытый с одномоментным вправлением костных фрагментов и прочным их удержанием. Кроме того, при открытом переломе действия должны быть направлены на борьбу с раневой инфекцией и интоксикацией. После выведения пострадавшего из шока производят первичную хирургическую обработку (ПХО) открытого перелома, как основное мероприятие по профилактике раневой инфекции. Она должна быть ранней, радикальной, но щадящей и окончательной. Необходимо стремиться к выполнению ПХО в первые 6—8 ч. ПХО может быть отложена до 24—48 ч лишь у пострадавших в тяжелом состоянии шока III—IV степени или при другя* особых обстоятельствах. При отсроченной ПХО необходимо применять местную гипотермию. Выбор способа обезболивания зависит от общего состояния и возраста
2 4-774
33
пострадавшего, локализации и типа открытого перелома. Чаще всего применяют эндо-трахеальный наркоз. Под внутрикостной анестезией или общем обезболивании проводят предварительную механическую обработку раны: кожу и рану поврежденной конечности промывают раствором нашатырного спирта с мылом. Затем края раны разводят стерильными крючками и промывают ее растворами антисептических средств (фураци-
Рис. 12. Аппарат для вакуумирования. лином, риванолом, перекисью водорода, дио-ксидином, димексидом и др.). Промывание раны производят под давлением кислорода 2—3 атм с одновременным вакуумированием (до 1 атм) с помощью специальных аппаратов (А. Н. Сызганов, Г. К. Ткаченко).
В Киевском институте ортопедии вакуумирование производится аппаратом марки ВН-461-М (рис. 12).
Во время промывания раны под давлением и вакуумированием из нее удаляются мелкие костные отломки, инородные тела, микробы и продукты клеточного распада. Затем рану тщательно высушивают, а кожу обрабатывают спиртом и йодинолом; рану обкладывают стерильным бельем и подготавливают к операции.
Во время операции удаляют нежизнеспособные ткани с последующим восстановлением всех поврежденных анатомических образований. При сильном загрязнении раны необходимо дополнительно промыть ее, введя иглы в метаэпифизы поврежденной кости. Для этой цели применяют
0,25 % или 0,5 % раствор новокаина в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Иногда во время хирургической обработки открытого перелома производят ультразвуковую кавитацию полости раны антибиотиками (Ю. К. Францен). После хирургической обработки раны производят репозицию и фиксацию костных фрагментов
34
при строгом индивидуальном подходе (в зависимости от общего состояния пострадавшего, обширности и глубины повреждения тканей, а также характера и локализации перелома). При небольших повреждениях мягких тканей используют металлические фиксаторы различной конструкции — спицы Киршнера с наложением первичного шва. В последние годы широко применяют внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами. Этот метод создает прочную фиксацию костных фрагментов, создает лучшие условия для заживления раны до периода консолидации и позволяет рано приступить к функциональному лечению.
В случае обширных повреждений мягких тканей после хирургической обработки, когда раны не зашивают, рекомендуется консервативное лечение (скелетное вытяжение или гипсовая повязка). Поврежденные сосуды, нервы и сухожилия лучше восстанавливать одномоментно. Для закрытия раны там, где недостает кожи, необходимо применять кожную пластику. Вопрос о выборе метода кожной пластики решают индивидуально, исходя из обширности дефекта кожи и состояния васкуляризации подлежащих тканей. Обширные оторванные лоскуты кожи после соответствующей обработки по Красовитову можно пересадить на прежнее место. В тех случаях, когда кость обнажена, ее следует покрыть кожей с подкожной основой. Такая необходимость возникает при открытых переломах голени, где дефект кожи закрывают методом перемещения кожных лоскутов, а вторичный дефект — свободным кожным трансплантатом. По показаниям применяют итальянский метод кожной пластики и острый филатовский лоскут. В метафизы центрального и периферического отломков в первые дни после операции внутрикостно вводят антибиотики широкого спектра действия, а затем проводят направленную антибактериальную терапию. Кроме того, в послеоперационном периоде в первые 3—4 суток травмированную конечность подвергают охлаждению (местная гипотермия). На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений на протяжении многих лет (Л. А. Смирнова, П. Т. Сягайло, А. Н. Кондратов) доказано, что холод оказывает обезболивающее действие, тормозит развитие отека, протеолитических и ферментативных процессов, уменьшает всасываемость токсических веществ и задерживает развитие инфекции. Для местной гипотермии в ортопедической клинике Днепропетровского мединститута пользуются полимерными шинами («гипо-
