Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
320
5.1. Бионеустойчивость при сепсисе
редь, ответственны за усугубление энергодефицита и бионедос- 5 таточности, так как вызывают тканевую ишемию, блокаду микроциркуляции (БМЦ) и эндотоксикоз.
5.1.2. Возрастающая микробная нагрузка обусловлена перемещением бактерий из терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки, которые являются естественным резервуаром Гр(-) бактерий и других продуктов, содержащих эндотоксин. Целость слизистой оболочки кишки может быть нарушена при различных ситуациях, например таких, как блокада микроциркуляции, энтеральная недостаточность (ЭН) и воспалительные заболевания. Повреждение целости кишечника приводит к патологической проницаемости внутренней оболочки кишечника и может сопровождаться перемещением бактерий и/или эндотоксинов из ЖКТ в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Дополнительными факторами этого процесса являются быстрое размножение кишечных бактерий и связанное с этим усиленное повреждение слизистой оболочки кишечника. В печени бактерии и эндотоксины могут запускать системный воспалительный ответ посредством активации Купферовских клеток и гепатоцитов. Если защитная система гепатоцитов не выполняет барьерной функции, бактерии и эндотоксины проникают в систему общей гемоциркуляции. Транслокация кишечной флоры может быть первичным или вторичным механизмом инициации и распространения системного воспалительного ответа, который обуславливает продолжение септического синдрома и развитие АС. У пациентов с септическим синдромом в 89% обнаружен эндотоксин в плазме. При этом достоверно установлено, что большой процент эндо-токсемии связан с процессом транслокации бактерий из просвета ЖКТ. ЭН и повышение внутрикишечного давления служат ускорению транслокации. В этом мы убедились совместно
321
5. Энергоресуститация при сепсисе
Микробная нагрузка
Свободная энергия
Дисфункция БЦО
Разобщение органов
AC
Недостаточность БЦО при AC
Рис. 5.1. Развитое бионедостаточности при AC
При нарастании микробной антигенной нагрузки нарушения БЦО определяются динамическим взаимодействием SIRS и CARS со следующими клиническими последствиями этого взаимодействия:
322
5 с СИ. Воротынцевым, когда на интактных крысах вызывали летальный пневматоз внутрикишечным введением Ch. Через 2 ча-са от начала эксперимента в лимфоузлах брыжейки и в ткани печени обсемененность микрофлорой составляла 2-Ю6 КОЕ.
Развитие AC оказывается неизбежным, если транслокация микрофлоры составляет 105 и более.
Органоразобщающие механизмы ССВО являются основной причиной различных нарушений БЦО и развития АС. Общая схема органоразобщения, дисфункции и недостаточности БЦО представлены на рис. 5.1.
ссво
Г
БМЦ
5.1. Бионеустойчивость при сепсисе
о превалирование SIRS-компонента выражается в кардио-васкулярной компрометации (септический шок); органной дисфункции (моно- или мульти-); апоптозе (профаммирован-ная клеточная гибель);
о превалирование CARS ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции;
о сбалансированность SIRS и CARS — состояние восстановления БЦО (возврат к здоровью).
Необходимо отметить, что высокое персистирующее содержание антивоспалительных медиаторов предполагает неблагоприятный исход, так же как и длительное повышение концентрации провоспалительных медиаторов указывает на увеличение риска наступления летального исхода.
5.1.3. Индукция оксида азота, согласно последним данным, в значительной мере модулирует течение SIRS, коррелируя с развитием септического шокового синдрома и несостоятельностью БЦО. Ему отводится центральная роль в падении давления крови, вызываемом эндотоксинами при септическом шоке. Введение эндотоксина разным видам лабораторных животных вызывает увеличение в крови и моче содержания нитрата — стабильного конечного продукта метаболических превращений N0. У пациентов с септическим шоком регистрируются высокие концентрации нитрита-нитрата, которые кореллируют с падением сопротивления периферических сосудов. Последующие доказательства участия NO в эндотоксиновом шоке были получены в экспериментах с использованием конкурентных ингибиторов ферментов, ответственных за образование N0: NO-синтаз (NOS), которые подавляли влияние эндотоксина на давление крови.
Описано существование двух фаз в гипотензивном ответе на эндотоксин:
323
. Энергоресуститация при сепсисе_
324
о фаза немедленного падения давления крови, которая, очевидно, обусловлена активацией конститутивной NOS (cNOS);
о фаза медленного снижения давления, начинающаяся через 90 мин после введения LPS. Эта фаза подавляется дексаметазо-ном или антителами против фактора некроза опухоли, что предполагает участие индуцибельной формы NOS (iNOS), на которую и влияет TNF.
Важная роль iNOS в действии эндотоксина следует также из прямых опытов по измерению активности iNOS в гомогенатах различных органов и тканей. Необходимо, однако, отметить, что помимо работ, в которых было показано повреждающее действие NO на различные ткани, а также вызываемое NO падение давления крови при действии эндотоксина, существуют также экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что в некоторых условиях и при определенных концентрациях NO может оказывать защитное действие.
