Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Главная роль в борьбе с условно-патогенными микробами при их попадании в стерильные среды организма принадлежит факторам естественного иммунитета, т.е. фагоцитозу, естествен-
1.2. Этиопатогенез
ным антителам и исходной реактивности Т-клеточного звена 1 иммунитета. В патогенезе септических состояний в равной степени важна не только качественная, но и количественная оценка возбудителя, т.е. адекватность реальной микробной нагрузки защитньгм резервам организма.
Медиаторы сепсиса. В настоящее время «пусковым» механизмом сепсиса считают стимуляцию на выработку медиаторов сепсиса (см. табл. 1.9) клеток хозяина чрезмерным количеством бактерий и/или их фрагментов.
Таблица 1.9
Медиаторы сепсиса
Цитокины Типичные медиаторы воспаления
Провоспалительные: 0 Фактор некроза опухолей (TNF- ) °Интерлейкины (ИЛ-1, 6, 8) Противовоспалительные: оИЛ-10 °Трансформирующий ростовой фактор- і, (TGF- 1) оЛейкотриены (LTB4, LTC4 LTE4) оПростагландины (PGE2, PGh, TXA2) о Кислородные метаболиты 0 Белки каскада комплемента °Гистамин °Серотонин о Фактор Хагемана (XII) оБрадикинин о Оксид азота (NO) ° Фактор активации тромбоцитов °Эндорфины
Для грамотрицательных — Гр(—) бактерий наиболее активным и хорошо изученным фрагментом является эндотоксин, для грамположительных — Гр(+) бактерий — комплекс пепти-догликан и тейхоевая кислота. Эти соединения представляют собой компоненты клеточных стенок соответствующих бактерий. Клинически Гр(-) сепсис протекает главным образом с недостаточностью циркуляции, гипотензией, уменьшением перфузии тканей, сопровождаясь при этом тяжелым инфекционным токсикозом. Для Гр(+) сепсиса более характерно медленное начало, развитие выраженного воспалительного компонен-
с
1. Общая парадигма проблемы сепсиса
Интактная Грам-отрицательная бактерия
Капсула
(K-антиген E.coli)
Флагеллюм (Н-антиген)
Плотная мембрана (муериновый слой, мукопептид, пептидокликан)
Внутренняя цитоплазматическая Мембрана (плазменная мембрана)
Наружная мембрана (липополисахарид, липополипротеин)
Активация
нейтрофилов,
аггрегация,
дегрануляция:
высвобождение
радикалов
кислорода и
протеаз
Активация
тромбоцитов,
аггрегация
Метаболизм Высвобождение
архидоновой IL-2 Т-клетками,
кислоты, у -интерферона,
высвобождение фактора
тромбоксана Аг, стимуляции
простагландиндинов, колоний
лейкотриенов гранулоцитов
Общий
воспалительный ответ
Повреждение
одного
или более
органа/системы
с рефракторной
гипотонией
I Септический синдром
Септический шок с/без полиорганной недостаточностью
Повреждение, по крайней мере одного
органа/системы
Рис. 1.1. Роль структур Гр(-) флоры в развитии сепсиса
26
1.2. Этиопатогенез
та со склонностью к абсцедированию, более длительному прог- 1 редиентному течению с постепенным развитием полиорганной недостаточности. Образование метастатических гнойных очагов связано со способностью этих бактерий прилипать к эндотели-алъным клеткам и фиксироваться на тканях (сердечных клапанов, в костях, суставах и внутренних органах). Некоторые формы генерализации процесса при Гр(+) сепсисе (синдром токсического шока, синдром обожженной кожи) связаны с выработкой специфических токсинов в местных очагах инфекции.
Роль структуры и особенностей патогенности микроорганизма. В настоящее время более глубоко изучен патогенез сепсиса, связанного с присутствием Гр (-) инфекции. Рис. 1.1 отражает строение Гр (—) бактерии и позволяет объяснить некоторые механизмы, которые носят повреждающий характер.
Исследования показали, что специфические участки мембраны Гр(—) бактерии способны активировать различные типы клеток, вовлекаемые в патогенез сепсиса. Так называемый липид А, эсте-рифицированный глюкозамин, совместно с пирофосфатами и жирными кислотами, связанными с эфирными и амидными группами, формирует часть липополисахарвдной клеточной мембраны. Введение этого токсина вызывает симптомы сепсиса у лабораторных животных, а в больших дозах — смерть. У добровольцев в результате подобных инъекций симптоматика развивается уже через 30 минут, включая снижение АД, которое сопровождается увеличением сердечного выброса и периферической вазодилатацией. Эндотоксин специфически активирует систему свертывания, в результате чего развивается местная и системная реакция Швартцма-на. У животных, которым инъецировали повторную дозу эндотоксина, развивался фокальный некроз как местная реакция и некроз кортикального вещества почек вследствие системного ответа. Возникновение лихорадки также результат введения токсина и в большой степени обусловлен выбросом цитокинов.
27
Роль тумор-некротизирующего фактора (TNF- ). Считается, что TNF- является одним из ведущих медиаторов в развитии септического процесса. Введение его экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему сепсис, симптомы которого включают в себя гипотензию, нейтропению и увеличение капиллярной проницаемости. Различные типы клеток выбрасывают TNfF- и другие цитокины. Однако роль TNF- не так проста, его уровень может повышаться и при других состояниях, включая ревматоидный артрит или системный люпусный эри-тематоз, которые протекают без типичных повреждений, встречающихся при сепсисе. Большие изменения в уровне TNF- встречаются у здоровых людей, где он составляет 75,3±15,6 пиког/мл. Повышение уровня TNF- не относится к достоверному признаку сепсиса, так как может иметь фазовый характер.
