Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
4) Умеренные дозы кортикостероидов
5) Уменьшенный дыхательный объем при проведении ИВЛ
Использование протеина С. Протеин С является антикоагулянтом и первым противовоспалительньїм агентом, который обеспечивает успех терапии сепсиса. Он вызывает блокаду продукции цитокинов моноцитами, блокаду клеточной адгезии, инактивацию тромбина и ингибицию тромбоцитов. Пока нет ответа на вопрос, почему протеин С настолько эффективней антитромбина III и гепарина. Возможно, протеин С обладает антиапоптозной активностью и этим объясняется его клинический успех.
Инсулинотерапия. Было доказано, что поддержание уровня глюкозы от 4,4 до 6,1 ммоль/л позволяет добиться более низкой
87
С 1. Общая парадигма проблемы сепсиса
1 летальности. Инсулинотерапия у тяжелых больных с имеющимся синдромом системного воспалительного ответа без сепсиса позволяет в 46% случаев предотвратить наступление сепсиса. У больных с сепсисом и бактериемией летальность была в два раза ниже благодаря инсулинотерапии. Речь идет о больных без сахарного диабета. Механизм защитного действия инсулина пока не ясен. Возможно, он снижает патологическую активность нейтрофилов, которая имеет место при гипергликемии. Возможно, улучшает фагоцитоз, возможно, обладает антиапоптозной активностью, но, независимо от механизмов действия, есть смысл проводить более тщательный контроль гликемии (табл. 1.31).
Таблица 1.31
Методика инсулинотерапии
Глюкоза крови (ммоль/л) Введение инсулина (ЕД)
Более 12 2-4 ЕД/час
12-6,1 1-2 ЕД/час
4-6,1 Инсулин не вводят. Исследование каждые 4 часа
6,1-7 0,5-1 ЕД/час
Менее 4 Инсулин не вводят. Инфузия глюкозы
Методика восстановления ОЦК представлена в табл. 1.32.
Таблица 1.32
Контролируемое восстановление ОЦК
Параметры Оптимальные уровни
Центральное венозное давление 8-12 мм рт.ст.
Среднее артериальное давление > 65 — < 90 мм рт.ст. если < 65 — вазопрессоры если > 90 — вазодилататоры
Сатурация смешанной венозной крови Если < 70% — переливание ЭМ до достижения Ht > 30%
88
Раннее быстрое восстановление ОЦК уменьшает летальность на 15%.
Кортикостероиды. Умеренные дозы кортикостероидов восстанавливают чувствительность адренорецепторов к вазопрес-сорам, снижают выраженность воспалительного ответа, особенно уровень IL-2. Была показана эффективность гидрокортизона 50 мг в/в 4 раза в сутки и 50 мкг флудрокортизона per os у больных с гипотонией.
Уменьшенный дыхательный объем при проведении ИВЛ. Рекомендации национального института здоровья США при ALI/ARDS представлены в табл. 1.33.
Таблица 1.33
Параметры ИВЛ
Дыхательный объем < 6 мл/кг
Давление вдоха до 30 см №0
Частота вентиляции от 6 до 35 для поддержания pH артериальной крови 7,3-7,45
Соотношение вдох/выдох 1:1-1:3
Оксигенация ра02>55 мм рт. ст., Sa02>88%
R02/PEEP 0,3/5; 0,4/5; 0,4/8; 0,5/8; 0,5/10; 0,6/10; 0,7/10; 0,7/12; 0,7/14; 0,8/14; 0,9/14; 0,9/16; 0,9/18; 1,0/18; 1,0/22
Традиционно дыхательны] й объем при проведении ИВЛ уста-
навливают от 10 до 15 мл/кг массы тела. Хотя при дыхании в состоянии покоя он составляет не более 7-8 мл/кг. В 1997 году Tremblay показал, что увеличенный дыхательный объем способствует выбросу цитокинов, а в группе больных, где дыхательный объем составлял 6 и менее мл/кг идеальной массы тела летальность, по сравнению с контролем, была ниже на 38%.
Перспективные препараты и методы. При клинических испытаниях удалось определить препараты и методы, которые позволяют улучшить результаты лечения сепсиса (табл. 1.34).
89
Таблица 1.34
Препараты и методы, улучшающие исходы лечения сепсиса
о селективная де контаминация кишечника
о ингибиторы свободных радикалов (ацетилцистеин)
о глютаминовая кислота
о ибупрофен
0 моноклональные антитела к TNFJL о налоксон
о пентоксифиллин (трентал) 0 сурфактант
о экстракорпоральная мембранная оксигенация
Перспективные подходы и средства лечения сепсиса представлены в табл. 1.35.
Таблица 1.35
Перспективные подходы к лечению сепсиса
Подходы Точка приложения Показания
Моноклональные антитела LPS Гр (-) сепсис
Монофосфорилипид-А Рецептор LPS
Растворимый IL-I рецептор IL-I
Антагонист рецептора IL-I IL-I-рецептор
Моноклональные антитела TNF- Гр (-) и Гр (+) сепсис
Растворимый TNF-рецептор TNF-
Анти-TNF TNF-
Профилактика. Предупреждение сепсиса состоит в своевременном лечении очагов хронической гнойной инфекции; квалифицированном консервативном и оперативном лечении ран, ожогов и местных гнойно-воспалительных процессов, которое включает обязательные меры профилактики хирургической раневой инфекции (ХРИ) (см. табл. 1.36).
Высокие риски абдоминальных операций представлены в табл. 1.37.
Особенности антибактериальной профилактики при загрязненных ранах представлены в табл. 1.38.
90
1.5. Прогноз и перспективы
Таблица 1.36
Факторы риска и меры профилактики ХРИ
Факторы риска Меры профилактики Обоснование мер профилактики
Длительность пребывания пациента в больнице перед операцией Сокращение сроков госпитализации. По возможности, проведение предоперационных тестов в амбулаторном порядке. Снижение инцидентности ХРИ
