Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Гемодинамическое лечение септического шока.
Септический шок приводит к снижению контрактильности миокарда, увеличению желудочного комплайнса, смещению кривой Франка-Старлинга и изменению ПОгіСТОг отношения.
73
Терапия должна быть индивидуализирована на основе инвазив-ного гемодинамического мониторинга (табл. 1.23).
Таблица 1.23
Индивидуализация коррекции гемодинамики
Адекватный сердечный выброс
(СИ > 4,5 л/мин • м2; лактат < 2 ммоль/л; САД < 70 мм рт.ст.)
— норадреналин Неадекватный сердечный выброс
(СИ < 4,5 л/мин • м2; лактат > 2 ммоль/л;)
1. САД < 70 мм рт.ст.
— адреналин
2. САД > 70 мм рт.ст.
— добутамин
Антибактериальная терапия начинается немедленно. Принципы проведения ее представлены в табл. 1.24.
Часто используемые виды антимикробных препаратов представлены в табл. 1.25.
Таблица 1.24
Принципы антибактериальной терапии Эмпирическое лечение
о Назначается в отсутствие информации о возбудителе (локализация инфекции дает некоторое представление о виде возбудителя)
0 Состояние больного достаточно тяжелое, что позволяет оправдать назначение антибактериальной терапии до получения результатов посева и антибиотикограммы
о Как правило, назначаются препараты широкого спектра действия Специфическое лечение
0 Назначается после получения информации о возбудителе и степени его
чувствительности к антимикробным препаратам ° Выбирается наиболее специфичный и наименее токсичный препарат
74
1.4. Лечение сепсиса
Внутрибольничные продуценты бета-лактамазы приведены в 1 табл. 1.26.
Механизм действия антимикробных препаратов представлен в табл. 1.27.
Таблица 1.25
Предпочтительные виды антибактериальных средств Бета-лактдмные антибиотики
Пениниллины Монобактамы Карбапенемы Цефалоспорины
о Гго поколения
0 2"го поколения
о 3"го поколения
о 4~го поколения пролекарства: ыефуроксим аксетил, цефотиам гекситил, цефподоксим поксетил, цефетомет пивоксил.
Ингибиторы бета-лактамаз (используются только в комбинации с бета-лактамными антибиотиками)
о Клавулановая кислота
0 Тазобактам
0 Сульбактам Тетрациклины
0 Тетрациклин
о Окситетрациклин
о Доксициклин
° Миноциклин
о Ролитетрациклин Аминогликозиды Группа хлорамфениколов Фторхинолоны
Антимикобактериальные препараты Антигрибковые препараты
о Полиены (амфотерицин В, нистатин и др.) о Азолы (флуконазол, клотримазол и др.) 0 Другие (флуцитозин, гризеофульвин и др.)
75
Таблица 1.26
Возбудители внутрибольничных инфекций, продуцирующие бета-лактамазы
Бактерии Процент штаммов, продуцирующих бета-лактамазы
S. aureus 85-90%
Е. coli 40-60%
К. pneumoniae 100%
Serratia marcescens 100%
Enterobacter cloacae 100%
Indolpositive Proteus 100%
Citrobacter freundii 100%
P. aeruginosa 100%
Acinetobacter calcoaceticus 100%
Bacteroides fragilis 40-100%
Таблица 1.27
Механизм действия антимикробных препаратов
° Подавление процесса синтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды, фосфомицин)
0 Подавление биосинтеза мембран (аминогликозиды, линкозамиды, макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, фузидиевая кислота)
0 Антагонисты фолиевой кислоты (сульфаниламиды, триметоприм, коримоксазол)
0 Повреждение цитоплазматической мембраны (аминогликозиды, полимиксин
В, колистин, амфотерицин B) 0 Ингибирование синтеза нуклеиновых кислот (рифампицин, фузидиевая
кислота, хинолоны) 0 Ингибирование бета-лактамазы (клавулановая кислота, сульбактам,
тазобактам)
При сепсисе антибиотики назначаются в максимальных дозах. С целью повышения эффективности антибиотиков рекомендуют 1% раствор диоксидина до 100 мл в сутки за несколько приемов. Спустя два дня, антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности возбудителей. При микробных ассоциациях проводят комбинированную терапию цефалоспоринами, аминогликозвда-ми, метронвдазолом. Возможна монотерапия тиенамом.
76
1.4. Лечение сепсиса
Из аминогликозидов чаще применяют гарамицин, тентами- 1 цин, амикацин, бруламицин. Назначают в три приема в суточной дозе 240—320 мг. Недостатки препаратов: нефро- и ототок-сичность. Аминогликозиды первого поколения — стрептомицин, неомицин, канамицин — вследствие их токсичности применяют только для терапии специфических инфекций (туберкулез, зоонозные и особо опасные инфекции).
Основное клиническое значение имеют аминогликозиды второго и третьего поколения. Ко второму поколению аминогликозидов относят гентамицин, тобрамицин, сизомицин и не-тилмицин. В третье поколение аминогликозидов входят амикацин и исепамицин. Спектр их активности включает аэробные грамотрицательные бактерии: представители семейства Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp. Поэтому они применяются для лечения тяжелых системных, в том числе нозокомиальных, инфекций: бактериемии, вторичного бактериального менингита, нозокомиальных пневмоний, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, а также с иммунодефицитными состояниями, осложненных инфекциях мочевьшодящих путей.
Шфалоспорины первого поколения эффективны в отношении грамм-положительных кокков (цефазолин-рефлин, цефа-мизин, цефалексин, цефалотин). Дозировка 1—2 г 2—3 раза в день. Устойчивы к ним энтерококки, кишечная палочка, Гр(+)-аэробы. Второе поколение действует преимущественно на энтеробактерии (цефуроксим, цефтизоксим, цефокситин). Устойчива к ним синегнойная палочка. Третьего поколения эффективны по отношению к синегнойной палочке: цефотаксим, цефтриаксон (офрамакс), цефоперазон (цефобид), цефтазидим (фортум). Вводят антибиотики в/м или в/в до 6г/сутки за 2—3 приема. Из четвертого поколения хорошо зарекомендовал себя цефпиром (кейтен) с преимущественным действием на бактеро-
