Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
4) наконец, надо заняться системами, оставшимися пораженными и выводить их из этого состояния последовательно.
По-видимому, такая этапность действий должна быть более эффективной и наименее травмирующей больного.
Нормализация выработки энергии как стратегический принцип должна включать в себя следующие меры:
1) метаболическая коррекция, в первую очередь создание нормального кислотно-основного равновесия, без чего <<работоспособность>> ферментов, участвующих в продукции энергии, весьма снижена;
2) адекватное, т.е. в этой ситуации — смешанное питание — как энтеральное, так и парентеральное;
3) введение витаминов и незаменимых аминокислот для нормализации активности ферментов;
4) адекватная доставка к тканям кислорода, для чего необходима нормализация функции легких и системы микроциркуляции;
5) медикаментозная антигипоксическая и антиоксидантная терапия.
Рис. 7.2. Функциональная коррекция жизненно важных органов и систем
(по А. П. Зильберу)- ЦНС (1), дыхание (2), кровообращение (3), система крови (4), пищеварительный тракт (5), печень (6), почки (7), иммунореактивная система и метаболизм (8)
491
7. Статуспротезирование при AC с ПОН
Таблица 7.3
Клинико-лабораторная ориентация в органных повреждениях и приоритетные направления базисной терапии ПОН (А.Л. Костюченко)
Орган Стадия повреждения Критерии и лечебные мероприятия
Легкие Дисфункция Дыхательный дискомфорт, PaO2/FiO2>250Topp Консервативная респираторная терапия
Недостаточность Дыхательная гипоксия, Pa02/Fi02 - 150 - 250 торр Респираторная поддержка вплоть до ИВЛ
Несостоятельность ИВЛ более 72ч, PaO2/FiO2-75-100Topp ИВЛ, внелёгочная оксигенация
Сердце и сосуды Дисфункция Системное АД относительно стабильно, периферическая перфузия сохранена. Достижение йзоволемии, метаболическая поддержка миокарда
Недостаточность АД нестабильно (гипотензия), периферическая перфузия нарушена. Инотропы и вазопрессоры, ПлО по в-а-контуру
Несостоятельность АД нестабильно (дофамин > 15 мкгДкг мин) Баллонная контрапульсация, вспомогательное кровообращение
Почки Дисфункция Мочевой синдром без гиперазотемии, FeNa-0,5-1%; КИскт 1,5 Инфузионная нагрузка + диуретики
Недостаточность Гиперазотемия (Crpl 250 мкМ/л), FeNa >1%; KMosml,l Диуретики, CWHF5CAVHF
Несостоятел ьность Олигоанурия более 36 ч, Калий плазмы 7 ммоль/л Программный гемодиализ, CWHDF
Печень Дисфункция Гепатоцитолиз (Асам/АлАі+іЩГН<Ж/Щ05 билирубинемия до 60 мкМ/л їепатопротекгорьі
Недостаточность Альбумин 20 г/л, протромбин до 60%, Ф XIII50%. Гепатопротекторы, ПлО на СЗП
Несостоятел ьность Геморрагический синдром, печёночная кома ПлО на СЗП, перфузия через КГЦ
492
Продолжение таблицы 7.3
Орган Стадия повреждения Критерии и лечебные мероприятия
ЖКТ Дисфункция Кишечный парез, энтеропатия, мальди-гестия-2, мальабсорбция. Регуляция кишечной моторики.
Недостаточность Паралитическая кишечная непроходимость, острые эрозии желудка Стимуляция кишечной моторики
Несостоятельность Энтероррагия, кровотечение из ЖКТ, необходимость гемотрансфузий Энтеропротекторы, эндоскопический гемостаз
Головной мозг Дисфункция Сомноленция, острый психоз (по шкале Глазго —10-13 баллов) Прогноз лечения — удовлетворительный
Недостаточность Ступор, кома по Roger — I ст. (по шкале Глазго — 6-9 баллов) Прогноз лечения — сомнительный
Несостоятельность Кома по Roger —11-111 ст. (по шкале Глазго менее 6 баллов) Прогноз лечения — неудовлетворительный
7.1.5. Синдромная терапия — это не только стратегический принцип борьбы с ПОН, но, к сожалению, вообще одна из основ MKC Под синдромами подразумевают компоненты ПОН в вцде острой гиповолемии, респираторного дистресс-сивдрома, рассеянного внугрисосудистого свертывания, комы, острой почечной или печеночной недостаточности и т.д. Сицдроматаческая терапия каждого из этих состояний включает целый комплекс методов, направленный на искусственное замещение иди поддержку определенных функций органа или системы (рис. 7.2).
Ликвидация этих синдромов избавляет больного от неминуемой смерти, переводя танатогенез обратно в патогенез (табл. 7.3).
493
^ 7. Статуспротезирование при AC с ПОН
1.1. Транслокация кишечной микрофлоры
7.2.1. Экспериментальная оценка интенсивности транслокации микрофлоры в лимфоузлы и ткань печени при AC была проведена нами совместно с СИ. Воротынцевым на 22 молодых крысах-самцах линии Вистар весом от 180 до 220 г. Животные содержались в клетках по две особы при температуре 18-20°С, получали воду и пишу без ограничений.
494
7 7.1.6. Феномен «двойного удара», развивающийся при
ИТ ПОН вследствие ишемии/реперфузии привлекает внимание клиницистов и экспериментаторов, занимающихся изучением патофизиологии и лечением ПОН. При ишемии/реперфузии возникает адгезия лейкоцитов к эндотелию сосудов одновременно с увеличением гетерогенности капиллярной перфузии. Первичное нарушение перфузии в капиллярах после начала реперфузии является характерной чертой ишемии и называется феноменом «no-reflow» (невосстановленный кровоток). Ише-мия/реперфузия и образование свободных кислородных радикалов, ведущих к адгезии лейкоцитов, а также нарушению целости ЭК, входит в число многих стимулов, обусловливающих взаимодействие лейкоцитов и ЭК. При этом повышенное образование свободных радикалов усиливает индуцированную ише-мией/реперфузией инфильтрацию тканей лейкоцитами, ответственными за прогрессирование ПОН. Степень дисфункции эндотелия и степень адгезии лейкоцитов зависит от длительности периода ишемии/реперфузии, что обусловливает обширный стаз в капиллярах. Взаимодействие лейкоцитов и ЭК — важный этап в прогрессировать! ПОН.
