Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
6.2.7. Интубация тонкой кишки длинным зондом относится к важным методам современного лечения больных с тяжелым AC и ПОН. Задачами интубации являются декомпрессия тонкой кишки, эвакуация ее токсичного содержимого, введение лекарственных и питательных веществ в просвет кишки. В некоторых случаях введенный зонд используют как каркас для предупреждения сращений кишечных петель в положении, способствующем возникновению непроходимости. Декомпрессия повышает кровоток в кишечной стенке, а наличие зонда позволяет проводить кишечный диализ, энтенральное питание и окси-генацию. Эти задачи определяются патоморфологйческими изменениями, которые возникают в кишечнике при его парезе. Скопление большого количества жидкости в просвете тонкой кишки приводит к повышению внутрикишечного давления с нарушением микроциркуляции и к ишемии стенки кишки. Кроме того, повышение давления в просвете кишки способствует усилению всасывания токсичного содержимого. Необходимость эвакуации содержимого паретично измененной кишки обусловлена, прежде всего, его высокой токсичностью. Оно токсичнее, чем кровь из бедренных и воротных вен, лимфа из грудного протока, экссудат из брюшной полости. Большое значение имеет введение в просвет кишки через трубку лекарственных препаратов, что обычно делают во время или после промывания кишки. В связи с многообразием задач интубации кишки нет оснований говорить об этой процедуре только как о декомпрес-
431
6. Статускоррекция при тяжелом сепсисе
432
6 сионной или дренирующей. Снижение давления (декомпрессия) и удаление содержимого (дренирование) являются лишь частью целей этой манипуляции. Поэтому правильнее называть ее интубацией тонкой (толстой) кишки.
Показаниями к интубации кишечника служат: 1) растяжение петель тонкой кишки до 5 — 6 см в диаметре. Это может возникнуть при перитоните, острой кишечной непроходимости, ранней послеоперационной спаечной или динамической непроходимости; 2) дряблость, синюшно-багровый цвет кишки, отсутствие ее перистальтики после удаления кишечного содержимого; 3) наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой, свидетельствующее о разрыве вен и кровоизлиянии вследствие растяжения кишки; 4) резекция кишки с межкишечным анастомозом или ушивание дефекта стенки кишки в условиях перитонита и выраженного пареза; 5) с профрілактической целью интубацию иногда применяют при огнестрельных ранениях брюшной полости с повреждением полых органов.
В целях восстановления функций желудочно-кишечного тракта, коррекции метаболических расстройств и осуществления энте-рального питания оперативное вмешательство заканчивают интубацией начальных отделов тонкой кишки (70 см дистальнее связки Трейца) полифункциональным двухканальным силиконовым зондом ЭКС-21. С первых часов после операции через зонд проводят декомпрессию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Кишечный ла-важ осуществляют введением через инфузионный канал зонда глюкозо-солевого раствора (калий 0,9 г/л, натрий 2,5 г/л, глюкоза 6,0 г/л) сбалансированного по химусу, с добавлением энтеросор-бентов, глутамина, пектина, на фоне постоянной аспирации кишечного содержимого через декомпрессионный канал зонда. В этот период коррекцию волемических и метаболических расстройств осуществляли путем проведения внутривенной и внугриаортальной инфузионной терапии (85—90 мл/кг в сутки).
6.2. Резистентность к традиционным методам лечения
Для промывания тонкой кишки можно использовать физио- 6 логический и гипертонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, ромашки, оксигенированный 5% раствор глюкозы, слабый раствор перекиси водорода, марганцовокислого калия и даже водопроводную воду. Так как при парезе в кишечнике преобладает анаэробная инфекция, целесообразно для промывания применять жидкость с окислителями. В последние годы часто используют гипохлорит натрия (NaClO) в концентрации 300 мг/л. Этот сильный быстродействующий окислитель может быть приготовлен в любом количестве на установке ЭДО-4. Количество удаляемого кишечного содержимого в послеоперационном периоде у разных больных и в разные дни колеблется в достаточно широких пределах, но все же существует некоторая закономерность. За 1-е сутки выделяется от 50 до 2300 мл (в среднем 510 мл), за 2-е - от 50 до 3000 мл (в среднем 850 мл), за 3-й - от 100 до 2000 мл (в среднем 650 мл), за 4-е - от 50 до 900 мл (в среднем 410 мл). Таким образом, на 2 — 3-й сутки отходит наибольшее количество кишечного содержимого. Зонд находится в кишечнике от 2 до 7 суток, его удаляют после восстановления перистальтики и появления стула. Сразу после поступления больного в отделение реанимации наружный конец зонда удлиняют и опускают в емкость, стоящую на полу. Такую систему можно оставить, если кишечное содержимое свободно оттекает по зонду, но при закупорке его приходится периодически промывать. Это лучше делать шприцем Жане, настойчиво, под некоторым давлением, до получения свободного оттока кишечного содержимого. Можно также использовать систему Монро, через которую каждые 2—3 ч, а при необходимости чаще промывают зонд, пропуская через него до 500 мл раствора.
