Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Важно отметить, что при генерализованном Гр(+)-сепсисе, даже при наличии гнойно-воспалительных очагов, содержащих стафилококки и/или энтерококки, не исключено воздействие эндотоксина вследствие транслокации последнего из кишечника в кровоток. Развивается картина микст-инфекции, когда уже нельзя ориентироваться на клинический анализ крови (лимфо-цитоз или лимфопения), но очень опасна неправильная интерпретация микробиологических результатов. Независимо от полу-
1.2. Этиопатогенез
ченных данных о гемокулътуре (эпидермальный стафилококк 1 или синегнойная палочка), у таких больных реально удается снизить микробную нагрузку, а значит получить шанс на спасение больного лишь при использовании комбинации препаратов резерва, активных как в отношении Гр(+), так и Гр(—) флоры (фгор-хинолоны, цефалоспорины IV поколения или карбапенемы).
Специфическая иммунная защита. Длительная циркуляция в крови как прововоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов негативно сказывается и на специфической защите от инфекции, которая формируется молекулами антител. Антитела в количествах, превышающих необходимые, начинают появляться в кровотоке спустя 48—72 ч после первичного контакта с антигеном. Антитела (иммуноглобулины) имеют 3 функциональные области, ответственные за специфическое распознавание антигена, активацию системы комплемента, активацию фагоцитоза (рис. 1.6).
Активация B-лимфоцитов осуществляется в основном при помощи T-лимфоцитов-помощников (T-helper (Th), или
Т-лимфоцит-хелпер
Активация комплемента Активация макрофагов Активация фагоцитоза
Рис. 1.6. Иммунная защита от инфекции
45
СЕ)4+-лимфоциты). Среди Th выделяют 3 класса: ThO5 Thl, Th2. Th до включения в специфическую трансформацию определяется как ThO. В результате распознавания антигена они дифференцируются в одном из двух направлений. ThI занимают центральное место в клеточном иммунитете: продуцируют INF-r, являющийся мощным активатором фагоцитоза, и ИЛ-2, индуцирующий пролиферацию активированных презентированным антигеном Т-лимфоцитов. Th2 продуцируют ИЛ-2, как и ThI, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13 и участвуют в формировании гуморального иммунного ответа, стимулируя антитело- продукцию. Цитотоксины ThI, в частности INF- , индуцируют дифферен-цировку ThO в направлении ThI и ингибируют формирование Th2. Обратный эффект вызывают цитокины 1Ъ2: ИЛ-4 направляет дифференцировку ThO в сторону Th2, а ИЛ-10 и ИЛ-4 подавляют образование ThI и некоторые функции макрофагов.
Регулирующее действие на эти процессы оказывают также другие цитокины. ИЛ-1 активирует ThI; участвует в синтезе простагландинов, в частности PGE2, которые увеличивают выработку противовоспалительных 1Ъ2, усиливая при этом их ин-гибирующее влияние на Thl. PGE2 является важным кофактором активности Th2. При воздействии на мозг ИЛ-1 вызывает лихорадочное состояние. ИЛ-6, в основном вырабатываемый моноцитами, действует аналогично ИЛ-4. Выработка специфических иммуноглобулинов может происходить и без участия Th, а непосредственно при активации B-лимфоцитов молекулами эндотоксина.
При системном воспалительном ответе на инфекцию, т.е. при развитии сепсиса, регистрируют депрессию специфического антителообразования (рис. 1.7).
46
1.2. Этиопатогенез
B-лимфоциты
Апоптоз'*
ИЛ-2
\
Пролиферация
стимуляция —*- подавление
TNF-a
Моноциты
ИЛ-10
TGF-^1
Плазматические клетки
Продукция ig -Распознования антигена -Активация фагоцитоза -Класический путь активации комплемента
Рис. 1.7. Специфическая защита при чрезмерной микробной нагрузке .
Максимум иммунодепрессии практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на 2-й день после стрес-сорного воздействия. В зависимости от характера стрессора и исходного состояния больного ее длительность колеблется от 7 до 28 дней. В течение 7-14 дней увеличивается продукция ИЛ-10, что снижает устойчивость к инфекции. Хирургическое вмешательство может по-разному действовать на оппозитно-функционирующие Т-лимфоциты: активация функции Th2 ведет к хирургической инфекции; активация ThI — к развитию септического шока.
Избыток противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, TGF- і) уменьшает продукцию антител плазматическими клетками и, следовательно, нарушает запуск классического пути системы комплимента от комплекса антиген-антитело. Действие этих цитокинов на ThI подавляет экспрессию мРНК и, соответственно секрецию ИЛ-2, а значит уменьшает пролиферацию зрелых Т-лимфоцитов и их участие в активации макрофагов.
47
1. Общая парадигма проблемы сепсиса
1 Исследования гуморального иммунитета выявили при сеп-
сисе следующие закономерности. Отмечены подъем уровня IgG в предсептическом состоянии и снижения содержания IgG, IgM, IgA на фоне резкого увеличения IgE при сепсисе, что имеет прямое отношение к развитию аллергических реакций. Однако увеличение концентрации IgE при сепсисе носит транзитор-ный характер и связано с нарушением ИЛ-4-опосредованной реіуляїгии выработки этого иммуноглобулина В-лимфоцитами. В сыворотке крови выявлен новый белок кислой природы, обладающий иммуносупрссивными свойствами. Появление этого белка четко коррелировало со снижением уровня IgG. Однако, нет связи между уровнем иммуноглобулинов сыворотки крови и развитием сепсиса. Неинформативными оказались и данные о содержании IgG-антител к липополисахариду. Высокоинформативно определение IgM-антител к липополисахариду энтеро-бактерий: чем ниже их концентрация, тем больше вероятность возникновения септического состояния. Антитела больных сепсисом отличаются низкой относительной аффинностью — интенсивностью взаимодействия антитела с антигеном.
