Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
микробного действия и фармакокинетических свойств, могут с успехом использоваться для лечения AC лишь в комбинации с антианаэробным антибиотиком. Это относится к цефатоксиму (клафоран), цефтазидиму (фортум), цефоперазону (цефобид) и цефтриаксону (роцефин). Эти препараты высокоактивны в отношении большинства аэробных грамположительных и грамотрица-тельных бактерий, обладают определенным антипсевдомонадным действием, однако малоактивны в отношении анаэробов. Особое место среди цефалоспоринов 3-го поколения занимает цефгриак-сон (роцефин). Обладая уникально длительным периодом полувыведения (около 8 ч), что позволяет вводить препарат в дозе 2 г 1 раз в сутки, цефгриаксон эффективно проникает в перитонеальный экссудат и бронхиальный секрет. Фракционная проницаемость цефтриаксона в бронхиальный секрет достигает 45%, что дает возможность с его помощью предотвращать или лечить нозокомиаль-ную пневмонию — ситуационную спутницу АС. Хорошие результаты с высокой клинической и бактериологической эффективностью были получены при использовании уреидопенициллина пипера-циллина с ингибитором Ь-лактамоз — тазобактамом (тазоцин).
При этиотропном подходе после идентификации возбудителя предпочтительной является монотерапия с использованием препаратов узкого спектра действия, хотя не исключена возможность комбинированной терапии. В то же время при эмпирическом подходе рациональнее использовать комбинированное лечение. Основные принципы рациональной комбинированной антибиотикотерапии терапии следующие.
1. Введение препаратов с разным механизмом действия, например -лактамных АБ с аминогликозидами. Первые взаимодействуют с ферментативними системами транс-и карбоксипептидазы микроорганизма, ответственными за синтез пептидогликана мембраны бактерий. Аминогли-
6.2. Резистентность к традиционным методам лечения
козиды подавляют синтез белка посредством необратимо- 6 го связывания с бактериальными рибосомами. Комбинация АБ с разным механизмом действия повышает эффективность терапии, задерживает развитие резистентности возбудителя, позволяет при необходимости проводить длительные курсы терапии без смены препаратов.
2. В случае эмпирической терапии до получения результатов микробиологического исследования возможно сочетание препаратов широкого спектра действия. Однако при этом повышается риск вторичной инфекции, вызванной устойчивыми возбудителями. При этиотропной терапии предпочтительнее сочетать препараты узкого спектра.
3. Из-за опасности суммации побочных эффектов следует назначать препараты с различным спектром побочных действий. Например, опасна комбинация двух ото- или нефротоксичных препаратов.
4. Целесообразна комбинация препаратов с синергичным эффектом (повышение активности комбинации в сравнении с суммой действия составных лекарственных средств). В противоположность этому необходимо избегать назначения АБ с антагонистическим действием (уменьшение активности комбинации лекарственных препаратов по сравнению с действием каждого препарата в отдельности). Это явление встречается нечасто. Кроме того, антагонизм имеет видо-и шгаммоспецифичность относительно возбудителя. Известно снижение активности обоих препаратов при комбинации ри-фампицина с кетоконазолом, уменьшение активности тетрациклина, доксациклина, левомицетина в комбинации с рифампицином, а также антагонизм клицдамицина и эритромицина Пенициллин не сочетают с тетрациклинами и левоми-цетином, аминогликозиды — с полимиксином и метицилли-ном, левомицетин - с цефалоспоринами (Бцдненко СИ.).
423
^6. Статускоррекция при тяжелом сепсисе
424
6 Следует отметить ряд сложных клинических ситуаций при
АС, когда адекватная антибактериальная терапия представляет особо трудную задачу. В частности, такие ситуации создаются при развитии перитонита в послеоперационном периоде на фоне уже проводимого лечения антибиотиками, при прогрессирующих постнекротических осложнениях панкреатита, у больных AC с сопутствующей почечной недостаточностью или при широкоспектральном полимикробном инфицировании. В этих ситуациях целесообразно прибегнуть к назначению антибиотиков группы карбапенемов и как к препарату выбора — меронему (ме-ропенему).
Широкий спектр антимикробного действия, включающий все этиологически значимые аэробные возбудители АС, фарма-кокинетические характеристики, наличие выраженного постантибиотического эффекта, позволяют считать препарат значимым и нередко спасающим жизнь при лечении АС. Однако следует учитывать, что меронем не действует против метициллин-резистентных штаммов стафилококка. Поэтому при выделении этих бактерий или длительной терапии меронемом целесообразна комбинация с ванкомицином.
Необходимо отметить роль нового антибиотика - цефалос-порина 4-го поколения — кейтена (цефпиром) в лечении АС. Широкий спектр действия кейтена в отношении грамположи-тел ьных и грамотрицательных аэробов дает возможность его эффективного первоочередного применения, но лишь в комбинации с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Активность кейтена в отношении энтерококков делает его препаратом выбор в лечении суперинфекции, вызванной этими микроорганизмами. Это особо важно после терапии ами-ногликозидами.
