Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Наконец, третья группа неудач связана с токсическим действием антибиотиков, усугубляющим бионеустойчивость, характерную для АС. Поскольку все антимикробные препараты обладают в той или иной степени выраженными побочными действиями и органотоксичностью, ни одна клиническая ситуа-
6.2. Резистентность к традиционным методам лечения
ция не создает большей проблемы при выборе максимально эф- 6 фективной и минимально токсичной антибактериальной терапии, чем это имеет место при АС.
6.2.3. Пути оптимизации антибактериальной терапии AC
представлены в табл. 6.2.
Таблица 6.2
Оптимизация антибактериальной терапии AC (Б.Р. Гельфанд и соавт.)
о Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса;
оДинамический микробиологический мониторинг;
о Соблюдение фармакокинетических принципов терапии;
оСочетание системного введения антибиотиков с селективной
деконтаминацией желудочно-кишечного тракта и местным применением
бактерицидных средств; о Коррекция системных нарушений гомеостаза; оДетоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза.
Реализация этих направлений базируется на четком представлении о полимикробной этиологии АС, объективной оценке тяжести состояния больного и глубоком знании микробиологических, фармакокинетических и токсических характеристик назначаемых препаратов. При этом следует учитывать, что AC у хирургических больных в большинстве случаев требует длительной (нередко до 3—4 недель) антибактериальной терапии, при которой необходима, по меньшей мере, 2—3-кратная смена режима назначения препаратов, т.е. сохранение двух-, трехступенчатого резерва. При этом следует иметь в виду то обстоятельство, что отсутствие клинико-лабораторных признаков улучшения состояния больного через 4—5 суток адекватной антибактериальной терапии заставляет, прежде всего, думать не о смене режима антибиотиков, а о неадекватной хирургической санации или формировании альтернативных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, бескаменный холецистит, ангио-
419
6. Статускоррекция при тяжелом сепсисе
Антибактериальные препараты, приемлемые при тяжелом AC
Монотерапия Комбинированная терапия Аминогликозиды + клиндамицин Цефалоспорины-3 + антианаэробные препараты Цефалоспорины-4 + антитианаэробные препараты
Пиперациллин/тазобактам Аминогликозид + цефалоспорин-3 + антианаэробные препараты
Карбапенемы (меропенем, имипе-нем/циластанин) Аминогликозид + ванкомицин + антианаэробные препараты Клиндамицин + азтреонам Аминогликозид + амоксициллин/клаву-ланат + антианаэробные препараты Аминогликозид + цефалоспорин-2 + антианаэробный препарат Ципрофдоксацин + антианаэробный препарат
Основу эффективности применения этих препаратов составляют четкие бактериологические данные об AC как патологическом процессе полимикробной этиологии. Основной спектр возбудителей AC представлен в табл. 6.4.
Исследования, проведенные Б. Р. Гельфандом, показали, что исходный спектр микрофлоры перитонеального экссудата при AC характеризуется ассоциациями с преобладанием грамотри-цательных аэробных и анаэробных микроорганизмов (табл. 6.5).
«Золотым стандартом» для антимикробного лечения тяжелого AC является применение аминогликозида с b-лактамным антибиотиком и антианаэробным препаратом. В этой клиничес-
420
6 генная инфекция, абсцессы внутрибрюшинной локализации). Этот принцип нашел отражение в алгоритме лечения АС. Перечень антибиотиков, приемлемых для лечения тяжелого АС, представлен в табл. 6.3.
Таблица 6.3
6.2. Резистентность к традиционным методам лечения
Таблица 6.4
Возбудители абдоминального сепсиса
Грамотрицательные бактерии Грамположительные кокки Облигатные анаэробы
Esherichia coli Энтерококки Bacteroides fragilis
Klebsiella spp. Staphylococcus spp. Bacteroides spp.
Proteus spp. Streptococcus spp. Fusobacterium spp.
Enterobacter spp. Clostridium spp.
Morganella morganii Peptococcus spp.
Другие энтеробактерии Peptostreptococcus spp.
Pseudomonas spp. Lactobacillus spp.
Таблица 6.5
Микробиологический спектр перитонеального экссудата при AC
Возбудители Частота выделения, %
Эшеоихии 30
Клебсиеллы 14
Псевдомонады 13
Протеи 10
Стрептококки 8
Стафилококки 7
Энтеробактер 7
Бактероиды 17
кой ситуации, как показали исследования, высокоэффективной является комбинация тобрамицина (небцина), цефалоспорина 2-го поколения — цефамандола и метронидазола. «Перекрывая» весь спектр возбудителей интраабдоминальной инфекции, эта комбинация препаратов, применяемая 6—10 суток, может приводить к выздоровлению в 82% наблюдений и клиническому улучшению в 11% случаев. При этом в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой снижается частота раневых инфекционных осложнений и не отмечено ни одного случая развития нозокомиаль-ной пневмонии. Следует отметить высокую эффективность комбинации аминогликозидного антибиотика с цефалоспоринами 3-го поколения, в частности с цефтриаксоном (роцефином).
421
^ 6. Статускоррекция при тяжелом сепсисе
422
6 Цефалоспорины 3-го поколения, с учетом их спектра анти-
