Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
412
6.2. Резистентность к традиционным методам лечения
в клетках организма. При патологических состояниях происхо- 6 дит значительное увеличение количества чужеродных объектов, подлежащих инактивации, деградации и выведению из организма. У больного изменяется обмен веществ, в частности, изменяются свойства крови и мочи. Расход комплемента возрастает, его активность, т.е. способность связывать чужеродные объекты, уменьшается, увеличивается токсичность внутриклеточной жидкости клеток крови и низкомолекулярной фракции сыворотки.
Наступает момент, когда гуморальная защитная система и (или) системы выведения начинают не справляться с нарастающим накоплением токсичных субстанций. Состояние больного ухудшается, появляются клинические признаки осложнений. Клинико-патогенетическая картина AC у этих больных включает наличие множественных или резидуальных очагов инфекции, основные источники которых: брюшная полость, забрюшинное пространство, желудочно-кишечный тракт. Дополнительные источники — пневмонические очаги, мочевыделительный тракт, полимикробное инфицирование, резистентность к традиционным методам хирургического лечения. Особого внимания заслуживает ранняя и комплексная диагностика множественных и резидуальных очагов полимикробной инфекции. Запоздалая и неполноценная диагностика приводит к быстрому развитию фатальных местных и системных гнойных осложнений, что в целом определяет резистентность к традиционным методам хирургического лечения, а следовательно, и крайне высокую смертность этого контингента больных.
6.2.2. Резистентность к антибактериальной терапии при
тяжелом AC исключает возможность блокады системного воспалительного каскада на уровне его экзогенных микробных медиаторов. Уместно еще раз подчеркнуть, что антибактериальная терапия, не заменяя жизнеспасающей хирургической санации,
413
6. Статускоррекция при тяжелом сепсисе
414
6 существенно влияет на эффективность лечения АС. Антибактериальная терапия может быть неэффективной вследствие различных обстоятельств. В рутинной клинической практике утвердилось упрощенное толкование понятия «резистентность». Так, если концентрация препарата, необходимая для подавления роста и размножения выделенного микроорганизма ниже той, которая ожидается in vivo, то данный возбудитель трактуется как резистентный. В действительности дело обстоит намного сложнее. Клиническая эффективность зависит не только от активности конкретного антибиотика в отношении данного возбудителя, но и от фармакокинетических параметров (например, способности препарата проникать в очаг инфекции известной локализации и накапливаться там), состояния собственных защитных сил макроорганизма и других факторов.
Резистентность может быть природной и приобретенной. О природной резистентности говорят при отсутствии у микроорганизма мишени для действия антибиотика или недоступности этой мишени. Например, b-лактамные антибиотики для реализации антибактериального эффекта связываются с ферментами транс- и карбоксипептидазами, локализованным в стенках бактериальных клеток. Эти ферменты, получившие название пени-циллинсвязывающих белков (ПСБ), отсутствуют у микоплазм, лишенных клеточных стенок. Поэтому Mycoplasma spp. обладает природной устойчивостью к b-лактамам. Приведем другой пример. Клеточная стенка большинства грамотрицательных бактерий непроницаема для макролидов. Указанные микроорганизмы также обладают природной устойчивостью к этому классу антибиотиков. Предсказать природную устойчивость возбудителя к антибиотикам в клинических условиях обычно не представляет особых сложностей. Напротив, возникновение резистентности у ранее чувствительных видов микроорганизмов, в том числе в процессе лечения избранным препаратом, являет-
6.2. Резистентность к традиционным методам лечения
ся одной из самых сложных проблем в терапии инфекционных 6 заболеваний. Приобретенная устойчивость развивается либо вследствие мутации, либо при передаче генов, кодирующих резистентность, от резистентных бактерий чувствительным микроорганизмам. Мутационная резистентность возникает спонтанно у отдельных представителей популяции бактериальных клеток. В отсутствие антибиотиков резистентные мутанты, как правило, не имеют преимуществ перед чувствительными бактериями в борьбе за существование. Более того, обслуживание приобретенной устойчивости требует дополнительных затрат питательных веществ, энергии и т. д. В то же время, назначение антибиотиков приводит к уничтожению чувствительных и пролиферации устойчивых бактерий, в результате чего в перспективе может сформироваться популяция, состоящая почти целиком из резистентных микроорганизмов. Селекция (отбор) этого типа приобретенной устойчивости под влиянием антибиотиков была неоднократно подтверждена у многих бактерий как in vitro, так и in vivo (рис. 6.1).
Различают 4 основных механизма, опосредующих приобретенную устойчивость к антибиотикам:
о деструкция (разрушение) или инактивация (модификация) антибиотика;
оизменение мишени действия антибиотика;
оуменьшение проницаемости клеточной стенки, блокада механизмов транспортировки антибиотика внутрь бактериальной клетки, либо активное выведение медикаментов из микроорганизмов;
