Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
397
^ 6. Статускоррекция при тяжелом сепсисе
398
6 ния тканевой ишемии, а также способствуют активации внутри-сосудистого тромбообразования.
Роль гемореологических нарушений в патогенезе синдрома микроциркуляторной ишемии не ограничивается механическими свойствами эритроцитов. Известно, что уменьшение диаметра сосуда в 2 раза приводит к 8-кратному увеличению скорости кровотока, а значит, к увеличению напряжения сдвига на сосудистом эндотелии. Напряжение сдвига крови в аорте и крупных сосудах колеблется от 2 до 11 дин/см2, в то время как на уровне артериол (микрососудов) составляет 60 дин/см2. Очевидно, что при таком напряжении сдвига эндотелий микрососудов и форменные элементы крови испытывают значительное воздействие, которое даже при несущественном увеличении вязкости крови может привести к повреждению клеточных элементов и активации внутрисосудистого тромбообразования.
При наличии внутрисосудистого воспаления существенную роль в нарушении кровотока в микрососудах и развитии репер-фузионного повреждения играют также нейтрофильные грану-лоциты. Размеры нейтрофильного гранулоцита соизмеримы с размерами капилляров и адгезия лейкоцитов к поверхности венулярного эндотелия приводит к закупорке капилляра. Чем большее количество нейтрофильных гранулоцитов вовлечено в реакцию воспаления, тем более значительное нарушение капиллярного кровотока будет следствием этого процесса. Кроме того, нейтрофильные гранулоцит являются источником биологически активных веществ, цитокинов, свободных радикалов, высвобождение которых значительно увеличивает проницаемость эндотелия, способствует развитию локального отека, активации тромбообразования. Миграция нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов в очаг поражения происходит уже в первые 15 мин после индукции цитокинов (в основном тумор-некротического фактора) и гистамина, и в течение 2 ч происходит
захват, адгезия лейкоцитов в венулах и их трансэндотелиальная миграция.
6.1.5. В нарушении внутрисосудистого гомеостаза важную роль играет изменение функционального состояния тромбоцитов — центрального звена гемокоагуляции. И хотя механические свойства тромбоцитов, вследствие их небольшого размера и малочисленности, играют в этом процессе малую роль, аг-регационная активность кровяных пластинок и их чувствительность к проагрегантам могут оказать существенное влияние на состояние кровотока на уровне микроциркуляторного русла.
В результате дестабилизации внутрисосудистого гомеостаза - нарушения защитных свойств эндотелия микрососудов, увеличения вязкости крови, в условиях активации веществ, обусловливающих склеивание форменных элементов крови, формирования из них агрегатов, происходит значительное замедление кровотока в микрососудах (стаз крови). Финальным этапом этого процесса является развитие сладж-феномена, характеризующегося адгезией, агрегацией и агглютинацией форменных элементов крови и обусловливающего развитие синдрома ка-пилляротрофической недостаточности.
Капилляротрофическая недостаточность — состояние, характеризующееся нарушением крово- и лимфообращения в сосудах микроциркуляторного русла, нарушением транспорта жидкости и форменных элементов крови через стенку микрососудов, замедлением оттока межклеточной жидкости и нарушением обмена веществ в миокарде. В результате указанных изменений развивается гипоксия, нарушаются энергетические и пластические процессы, что приводит к ограничению функциональных возможностей и предрасполагает к развитию полиорганной недостаточности.
Основным фактором, определяющим тяжесть последствий ишемического синдрома, является продолжительность ишемии.
399
6. Статускоррекция при тяжелом сепсисе_
400
Выделяют две стадии ишемической адаптации: раннюю, которая начинается сразу после начала реперфузии и продолжается 2—3 часа, и позднюю, которая начинается через 12-24 часа после начала реперфузии и продолжается 3—4 суток. Одним из ведущих механизмов ишемической адаптации органов является стимуляция синтеза эндотелием оксида азота под действием ишемии. Ангиопротекторная роль оксида азота при развитии поздней ишемической адаптации проявляется меньшей степенью адгезии лейкоцитов и меньшим нарушением релаксации сосудов по сравнению с органами, не подвергшимися ишемической адаптации. Кроме того, увеличение образования NO препятствует развитию аритмий, а также способствует активации эпсилон-изоформы протеинкиназы-С, влияющей на активацию АТФ-зависимых К+-каналов клеток и митоген-активиру-емых протеинкиназ р44 и р42, играющих важную роль в ишемической адаптации миокарда.
В то же время при более продолжительной ишемии (30 мин и более) в чувствительных к ишемии тканях последующая репер-фузия вызывает гипероксигенацию и образование свободных радикалов кислорода, которые приводят к развитию реперфузи-онного повреждения. Источником свободных радикалов могут быть эндотелиоциты, тромбоциты, эритроциты, нейтрофиль-ные гранулоциты, макрофаги и др. Все эти клетки имеют собственные НАДН и НАДФН-оксидазные системы, способные образовывать свободные радикалы. Активация свободнора-дикального окисления усиливает дисфункцию эндотелия, приводит к увеличению его проницаемости, нарушению синтеза факторов релаксации. Кроме того, в условиях гипоксии происходит выработка провоспалительных цитокинов и факторов роста, которые усугубляют состояние внутрисосудистого гоме-остаза. Так, уже через один час после воздействия фактора некроза опухолей на эндотелий происходит активация синтеза PAI-
