Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
рытого хирургического дренирования внутрибрюшных абсцессов является чрезкожное дренирование.
364
Таблица 5.9
Выбор противомикробных препаратов. Поскольку большинство внугрибрюшных инфекций является полимикробными, включающими как аэробные, так и анаэробные бактерии, антимикробная терапия должна быть эффективной в отношении обеих групп бактерий.
Имипенем/циластатин, аминогликозиды, цефалоспорины третьего поколения и пенициллины четвертого поколения подходят для борьбы с аэробами. К препаратам, эффективным в отношении наиболее важного вида анаэробов В. fragilis, относятся имипенем/циластатин, хлорамфеникол, клиндамицин и метронидазол. Эффективность различных комбинаций, направленных на борьбу как с аэробными, так и анаэробными бактериями, в настоящее время хорошо разработана применительно к терапии внугрибрюшных инфекций. Антимикробная монотерапия, эффективная как в отношении аэробных, так и анаэробных бактерий, является привлекательной концепцией в смысле упрощения схемы лечения. Преимущества монотерапии в сравнении с комбинированной терапией должны оцениваться в соответствии со сравнительной противомикробной эффективностью. Выбор антимикробного препарата должен основываться на типе инфекции, наиболее вероятных в плане обнаружения микроорганизмах и уровне госпитальной микробной чувствительности. Также должен приниматься во внимание профиль побочного действия антимикробной терапии.
5.3.4. Мультирезистентность к антибиотикам отмечена в настоящее время у многих микроорганизмов, в их число входят метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA), ванкомицин-резистентные энтерококки, грам-отрицательные палочки и Mycoplasma tuberculosis. Формирование мультирезис-тентности к антибиотикам включает в себя ряд генетических механизмов, таких, как перенос генов резистентности на плазми-
365
5. Энергоресуститация при сепсисе_
366
дах, транспозонах и интегронах путем конъюгации, трансдук-ции или трансформации. Наличие активной системы выведения лекарственных веществ из клетки является важным фактором в развитии мультирезистентности. Недостаток порина может также обусловить резистентность к различным классам антибиотиков. Особый интерес вызывает плазмида как способное к репликации двунитевое кольцевое образование. Плазмида может содержать гены резистентности, а также последовательности, позволяющие перенос их от бактерии к бактерии, что, в конечном итоге, приводит к развитию мультирезистентности к антибиотикам. Транспозоны (более мелкие генетические элементы) способны как к интегрированию в хромосомы и плазмиды, так и к выходу из них. «Вышедшие» транспозоны замыкаются в кольцо и впоследствии дуплицируются. Транспозоны не только играют исключительно важную роль в переносе резистентности грам-положительным микроорганизмам, но, что, возможно, является еще более опасным, они способны переносить генетическую информацию от фам-положительных микроорганизмов к грам-отрицательным. Совсем недавно были открыты интегроны — более мелкие, чем транспозоны, и более подвижные генетические элементы. Интегроны имеют сайт-специфические системы рекомбинации, способные захватывать и моби-лизовывать гены, содержащиеся в специальных «кассетах», а также продуцировать промоторы для этих генных кассет. Интегроны имеют ген intl, который кодирует сайт-специфическую интегразу, и ген attl — кассетный рецептор, который узнает ин-теграза. Генные кассеты еще более мелкие элементы, чем интегроны. Они мобильны и часто включают в себя гены резистентности, а также последовательность из 59 оснований, которая дает возможность «вставки» в интегрон (рис. 5.4). В один интегрон может быть «вставлено» нескольких генных кассет. В переносе резистентных генов между микроорганизмами принимают учас-
тие также и конъюгативные транспозоны. Они интегрируются в хромосомы или плазмиды, а впоследствии способны выходить из хромосом или плазмид и образовывать кольцевые нереплицируе-мые структуры. Конъюгативные транспозоны могут переноситься от грам-положительных на грам-отрицательные бактерии.
Интегрон
Intl
+
Интегрон
Intl
Генная кассета
Intl I
Генная кассета
Рис. 5.4. Генные кассеты и интегроны
Учитывая эти генные механизмы мутьтирезистентности, использование антисептических препаратов для повторных санаций брюшной полости без учета данных антисептиког-рамм недопустимо, но этот основополагающий принцип в повседневной хирургической деятельности зачастую не соблюдается. Это обусловлено отсутствием доступных ускоренных бактериологических методов определения антисеп-тикограмм. В настоящее время антисептик выбирают эмпирически в зависимости от субъективных оценок эффективности препарата. Данный подход допустим только при использовании антисептиков во время первого экстренного оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита. Однако и в этом случае следует обладать информацией о фармакологической характеристике антисептичес-
367
5. Энергоресуститация при сепсисе
368
5 кого средства, спектре его антибактериальной эффективности и локализации источника перитонита.
