Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
Распространенный перитонит сопровождает значительная изменчивость микробиологического пейзажа с постоянной сменой ведущего возбудителя по мере прогрессирования воспалительного процесса в брюшной полости. В связи с этим необходимость смены антибактериальных препаратов может возникать неоднократно у одного и того же больного. Это требует обязательного ди-
361
(в. Энергоресуститации при сепсисе
5 намического микробиологического контроля, который, по нашим данным, необходимо осуществлять каждые 3 дня.
Для определения эффективности проводимой антибактериальной терапии (т.е. целесообразности ее продолжения) или необходимости замены антибактериальных препаратов принципиальное значение имеют не только видовая принадлежность и культуральные свойства выделенных микроорганизмов, но и степень бактериальной контаминации перитонеального экссудата. Обсемененность выпота из брюшной полости микроорганизмами с титром менее 1-105 микробных тел/мл свидетельствует о благоприятном течении микробно-воспалительного процесса. В этом случае при соответствующей динамике традиционных клинико-лабораторных проявлений заболевания интенсивность антибактериальной терапии (число и дозы антибактериальных препаратов) можно снизить. Бактериальная контаминация перитонеального экссудата 1•1O5 — 1•1O6 микробных тел/мл свидетельствует о продолжающемся гнойно-воспалительном процессе и требует продолжения интенсивной антибактериальной терапии с коррекцией доз или заменой антибактериальных средств. Микробная обсемененность перитонеального экссудата 1•1O7 микробных тел/мл и выше означает прогрессирование распространенного перитонита, неэффективность проводимого лечения и требует немедленных и высокоинтенсивных санирующих и корригирующих мероприятий (экстракорпоральная детоксикация, санационные лапаротомии или видеолапароскопии) с обязательной заменой антибактериальных препаратов.
Выбор адекватных доз антибактериальных препаратов — сложная задача. Увеличение вводимой дозы антибактериальных препаратов необходимо при генерализации микробно-воспалительного процесса (абдоминальный сепсис), появлении вторичных очагов инфекции вне брюшной полости, полирезистент-
362
ности возбудителей, массивной инфузионной дезинтоксикаци-онной терапии с форсированным диурезом, применении эфферентных методов экстракорпоральной детоксикации, гипоаль-буминемии, значительном снижении тканевой перфузии вследствие нарушения микроциркуляции. Снижение доз необходимо в случаях прогрессирующей полиорганной (особенно почечно-печеночной) недостаточности, при токсических эффектах антибиотиков, в старческом возрасте, при возможности развития бактериально-токсического шока.
5.3.3. Эмпирическая антибактериальная терапия при перитоните представлена в табл. 5.9.
Несмотря на проявления и симптомы, диагностика внутриб-рюшных инфекций может представлять трудности. Физикаль-ное обследование должно проводиться тщательно с тем, чтобы определить зону инфекции. В некоторых случаях, когда традиционные диагностические методы недостаточно информативны, могут помочь такие специальные методы, как компьютерная томография и ультрасонография.
Проба, взятая из участка инфекции, должна быть срочно окрашена по Граму. Появление полиморфных грам-отрицатель-ных палочек предполагает наличие инфекции, вызванной В. fragilis. Гнилостный запах также указывает на анаэробную инфекцию. Может оказаться полезным газово-жидкостный хро-матографический анализ гноя.
Антимикробные препараты при лечении инфекции, сопровождающейся формированием абсцесса, должны назначаться парентерально до, во время и после дренирования, чтобы гарантировать адекватные уровни содержания антимикробных препаратов в ткани. С помощью такого лечения могут быть предотвращены дальнейшая местная инвазия, вторичная инвазия и метастатическое формирование абсцесса. Альтернативой отк-
363
5. Энергоресуститация при сепсисе
Эмпирическая антибиотикотерапия (АБТ) при перитоните _(по С. Simon, W. Stille)_
Клиническая форма Возбудитель Предлагас мая АБТ Комментарий
первичная альтернативная
Первичный (при нефротическом синдроме и циррозе печени/асците) Е. coli, пневмококки, стрептококки, энтеробактерии ~ Пенициллине + аминогликозид или Ампициллин + аминогликозид или ампициллин/ суль-бактам (уназин) Имипенем/ циластатин или Цефокситин +/-аминогликозид Первичный перитонит, преимущественно гематогенный, как правило, моноинфекция. Посев 10 мл асцитической жидкости во флаконы для гемокультур повышает вероятность выделения возбудителя
Вторичный (при перфорации полого органа) Е. Coli и др. энтеробактерии энтерококки бактероиды, P aeruginosa (3-15%) Имипенем/ цил астатин или клиндамицин + аминогликозид Цефокситин +/-аминогликозид антипсевдомон. Метронида-зол + аминогликозид или Метро-нидазол + уреидопени-циллин или азтреонам + клиндамицин Почти всегда смешанная инфекция. При перитоните в связи с проникающим ранением эффекти-вен цефокситин
При перитоне-алъном диализе (> 100 лейкоци-тов/мкл, >50% нейтрофилов) S. epidermidis, S. aureus (часто), энтеробактерии Ванкомицин/ таргоцид (в диализат, при тяжелом течении -в/в),+ цефалоспорин-2 Удаления катетера можно избежать. Длительность лечения 7 — 14 дней.
