Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
5.1.7. Апоптоз в настоящее время определяют как сложный, тонко регулируемый активный процесс, при котором отдельные клетки подвергаются самодеструкции. При этом не повреждаются соседние клетки и не развивается воспалительная реакция. Выделяют три фазы апоптоза: начальную, эффек-торную и деградации. В начальную фазу клетка получает стимулы, запускающие процесс. В эффекторную — активируются механизмы апоптоза, но процесс остается обратимым. В фазу деградации изменения необратимы и клетка подвергается дезинтеграции. Продолжительность апоптоза зависит от стимулов и типа клеток и обычно занимает от 12 до 24 ч. Морфологические изменения клеток можно увидеть в последние 2—3 ч, в фазу деградации. Тогда же наблюдается характерная олигонуклеосо-мальная фрагментация ДНК.
В зависимости от пусковых факторов и типа клеток существует множество сигнальных путей, которые активируют апоптоз. Его индуцируют цитотоксические лимфоциты или с помощью несекреторных индуцированных лигандами и медииро-ванньгх рецепторами механизмов, или с помощью секреторных перфоринов и гранзимов. На поверхности клеток расположены Fas (С095)-рецепторы. Их называют рецепторами смерти, так как, когда к ним присоединяются соответствующие лиганды,
342
5.1. Бионеустойчивость при сепсисе
клетка погибает. Лиганды обычно активируются на лимфоци- 5 тах. При их контакте с соответствующими рецепторами клеток возникает апоптоз.
Апоптоз представляет собой программированною гибель клеток, и этой программой управляют особые гены. Как и во всякой биологической системе, такая регуляция осуществляется по антагонистическому принципу. Стимулирует апоптоз ген р53, ингибирует — ген Ьс12. Этим генам посвящены сотни исследований, что свидетельствует об их значении и в норме, и особенно, при патологии. Проапоптозному гену р53 принадлежит важнейшая роль в защите организма из-за его способности предотвращать фиксацию генетических повреждений. Такие гены поэтому именуют стражами генома. р53 принимает активное участие в регуляции клеточного обновления. При различных повреждениях ДНК он может затормозить клеточный цикл и за счет этого предоставить поврежденной ДНК время для ее репарации. Если репарация окажется невозможной, ген инициирует апоптоз, в результате чего клетка с дефектной ДНК погибнет. Наиболее известным фактором ингибиции апоптоза является ген Ьс12, расположенный на внутриклеточных мембранах. Его относят к протоонкогенам из-за его способности предотвращать апоптоз и тем самым сохранять клетки с мутациями. Кроме того, Ьс12 повышает чувствительность клеток к мутагенным сигналам. Апоптозу принадлежит ведущая роль в структурной перестройке слизистой оболочки тонкой кишки, что чревато развитием сепсиса.
Апоптоз возникает не только в гепатоцитах, но и в других клетках печени, в том числе в дуктулярном эпителии, что следует учитывать при транслокации кишечной флоры. Развитие апоптоза контролируется наличием АТФ в клетках, и уровень АТФ детерминирует, как погибнет клетка: путем некроза или апоптоза. При низком уровне АТФ возникает апоптоз, при отсу-
343
5. Энергоресуститация при сепсисе
5 тствии — апоптоз блокируется. На уровень АТФ влияет, в свою очередь, проницаемость митохондрий, что и определяет выбор пути клеточной гибели.
Таблица 5.4
Классификация дисфункции органов по Wilkinson
Дисфункция Признаки
Система кровообращения 1 ..Систолическое давление: АД < 40 мм рт. ст.++, < 50 мм рт. CT+ 2. ЧСС<50+,<40++ 3. Остановка сердца 4. Инотропная поддержка сердечного выброса и АД
Дыхательная система Частота дыхания >90мин-,+, >70мин-,++ Ра02 < 40 мм рг. ст. (при отсутствии пороков синего типа) ИВЛ (более 24 ч у оперированных больных) Pa02/Fi02 < 250 (при отсутствии цианотических пороков) Интубация трахеи в связи с дыхательной недостаточностью
Нервная система 1. Оценка шкалы ком Глазго < 15 баллов 2. Фиксированные расширенные зрачки 3. Персистируюшее (>20 мин) внутричерепное давление 20 мм рт. ст. или требующее терапевтического вмешательства
Кровь 1. Гемоглобин < 50 г/л 2. Количество лейкоцитов <3-109/л 3. Количество тромбоцитов <20 106/л 4. ДВС-синдром (протромбиновое время 20 с, или время активации тромбопластина 60 с при наличии продуктов деградации фибриногена)
Выделительная система 1. Остаточный азот крови 1000 мг/л 2. Креатинин крови > 0,2 мг/л 3. Гемодиализ
Пищевой канал 1. Необходимость в переливании крови > 20 мл/кг за сутки из-за стресс-язв (требуется эндоскопическое подтверждение)
Печень 1. Билирубин крови < 50 ммоль/л 2. Уровень ЛД Г в два и более раз превышает норму 3. Энцефалопатия 2-3 степени
+ —для детей младше 12 мес ++—для детей старше 12 мес
344
5.1. Бионеустойчивость при сепсисе
5.1.8. Дисфункция органов при сепсисе в большей сте- 5 пени определяется системным ответом организма на инфекцию, чем состоянием локального воспалительного очага. Хотя объяснить отсутствие корреляции между характером воспалительного ответа и тяжестью локального воспаления трудно. Остаются недостаточно ясными движущие силы каскада событий, ведущие от бактериальной инфекции к развитию недостаточности органов и смерти.
